Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. Автор попытался представить исследование о распространенности в населении психической патологии так, чтобы работа была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская.

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. По причинам, от меня не зависевшим, диссертация, ради которой оно было предпринято, защищена не была и результаты ее не были опубликованы. Что ни делается, все, говорят, к лучшему. О том, чтобы разгласить в то время сведения о распространенности в населении психической патологии, нельзя было и помыслить — на все материалы наложили бы гриф секретности, от которого я не избавился бы и поныне, а я к тому же избежал сомнительной чести работать в институте, где (тогда, во всяком случае) не было ничего хорошего, и стал работать в практическом здравоохранении: в последние 25 лет — врачом и заведующим отделением в 67-й московской больнице, моей второй матери и заступнице.

Первое и в течение длительного времени единственное подтверждение необходимости предпринятого исследования исходило от самих обследуемых. Преобладающее большинство их были на удивление откровенны в беседах с врачом и в один голос говорили, что психиатрический интерес к людям вообще и к ним в частности вполне уместен и своевременен, поскольку «сейчас все нервные» и давно пора изучить это явление. Я предполагал вначале освидетельствовать две тысячи лиц, но по миновании третьей сотни понял, что такой труд непосилен не только для исполнителя, но и для тех, кто будет знакомиться с его результатами. Ниже следуют более 200 историй болезней, или жизнеописаний лиц, более или менее «примечательных в психиатрическом отношении» (есть такой термин в литературе подобного рода) — все они взяты из случайной выборки в 415 человек, включающей грудных младенцев. Я жалею все-таки, что не осмотрел все первоначально намеченные две тысячи, но это уже от излишнего любопытства и исследовательской жадности. В действительности же скоро выяснилось, что моя работа может носить лишь самый общий, предварительный и поисковый, характер: как ищущее пути для таких же, но поставленных на широкую ногу обследований, а для такой цели четырех сотен случайной выборки вполне достаточно.

Тогда было легче работать на этой стезе (во всяком случае, в условиях большого города). Меня беспрепятственно впускали едва ли не во всякий дом в любую квартиру. Вначале я брал в сопровождающие «представителей общественности», но затем понял, что это лишнее: москвичи были тогда много беспечнее нынешних. В те годы было, кроме того, много коммунальных квартир и на меня буквально вываливались груды свежих новостей и самых ветхих архивных справок о психическом здоровье и состоянии соседей — данные эти оказывались мне как нельзя более кстати. Теперь коммунальных квартир мало и с ними ушли и столь ценные для таких работ, порой незаменимые источник психиатрической информации. Есть еще одно, и немаловажное, достоинство в том, что результаты исследования вылежали без малого тридцать лет до своего опубликования. Описанные ниже люди, надеюсь (и одновременно по-прежнему боюсь этого), узнаваемы. Через 30 лет острота таких психиатрических «разоблачений» должна неминуемо сгладиться или свестись к минимуму: существует своего рода срок давности для сведений, составляющих медицинскую тайну. Многих из тех, кто значится в моей картотеке, уже нет, другие, наверно, сами забыли, какими были прежде.

Наконец через 30 лет появилась эта столь странная в России (как, впрочем, и во всех иных местах земного шара тоже) возможность напечататься — грех было ею не воспользоваться. Эта книга явилась, стало быть, результатом почти астрономического совпадения и взаимоналожения самых разных по своей природе сроков и обстоятельств — тоже, впрочем, как всякое другое событие в нашем довольно-таки случайном мире.

Я не сразу решил, какую форму выбрать для представления собранных мной данных, и, возможно, колебания эти будут сказываться на ходе изложения. Вообще говоря — это научная работа, но наука, как известно, — дело общечеловеческое, и ученым не следует слишком отгораживаться от всех прочих и узурпировать свое поле деятельности в качестве единоличного владения: надо дать возможность порыться в нем и другим тоже. Нет ничего приятнее для человека, чем заниматься не своим делом: это расширяет его кругозор и наполняет новыми впечатлениями. Рассуждая именно таким образом, я попытался представить эту работу так, чтобы она была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская. В любой науке есть, конечно, своя терминология, но и это в какой-то мере преодолимо: в конце книги дан небольшой и, надеюсь, понятный словарь многих употребленных здесь специальных терминов. Всего профан не поймет, но всего в тексте не постигает никто — даже его создатель. Неподготовленный читатель может пропустить первые главы книги и перейти непосредственно к жизнеописаниям — к тому, что может заинтересовать его в первую очередь. Психиатрия может стать частью общего знания и как таковая войти в круг широкого образования — больше того, ей давно пора занять в нем достойное ее место.

Цитируемая литература, как и во всякой другой научной работе, приведена в конце книги. Ссылки даются по фамилии авторов — в случае, когда в библиографии несколько работ одного ученого, прибавлены цифровые обозначения. Вообще здесь есть все, что необходимо для диссертации — кроме возможности ее защиты в будущем. Тут я не строю себе никаких иллюзий: знаю, что мне так и не суждено получить ученой степени (а родители мои так хотели этого).

Приношу благодарность моим друзьям-психиатрам, в разное время читавшим рукопись и помогавшим мне советом и участием: Алисе Владимировне Андрющенко, Валерии Михайловне Радиной, Семену Ефимовичу Ферстману, Сергею Сергеевичу Крылову. Последних двоих уже нет, и пусть эта запоздавшая в пути благодарность поддержит дух и послужит слабым утешением оплакивающим их родственникам.

Систематические психиатрические обследования населения начались в двадцатом веке. Психиатрия предыдущих столетий была преимущественно больничной — выйти из стен больниц ее побудили разные специальные причины практического и теоретического свойства, но более того — самый общий интерес к тому, какое место занимает психическая патология в жизни человечества: конечный и истинный мотив человеческой деятельности часто не декларируется и не осознается ее исполнителями, но тем вернее движет их умами, чувствами и поступками.

Имелся, как было уже сказано, и непосредственный, «практический» смысл в такого рода исследованиях. Возрастание благосостояния общества (или отдельных его членов) привело к тому, что к психиатрам стали обращаться и искать у них поддержки не только явно больные люди и их родственники, но и те, кто продолжал жить, так сказать, в миру и даже занимал в нем видное положение, но страдал той или иной формой «малой» душевной патологии. Этой новой потребности должна была соответствовать и иная, внебольничная, организация психиатрической помощи: за рубежом — кабинеты психотерапевтов и психоаналитиков, у нас — психоневрологические диспансеры. Прямые осмотры населения стали, в связи с этим, своего рода разведкой боем, рекогносцировкой на незнакомой местности. Немедленно обнаружилось, что и у больничных психиатров есть свой, и немалый, интерес в деле, а именно: первые же результаты таких работ показали, что в населении, даже в наиболее развитых и сравнительно обеспеченных врачебной помощью странах, различная, но всегда очень большая доля лиц, неотложно нуждающихся в стационировании, остается дома. Выяснилось, что вероятность помещения в психиатрическую больницу зависит от разных причин — скорее общего, чем специального характера. По E. Stromgren, вероятность стационирования (при прочих равных условиях) для лиц, живущих в пяти милях от психиатрической больницы, вдвое выше, чем для тех, кто живет в 50-мильном отдалении от нее. По нашим данным, в Москве шанс попасть в специализированное сомато-психиатрическое отделение 67-й городской больницы у больного, находящегося в другом отделении того же стационара, в 50—100 раз выше, чем у такого же больного, но лежащего в соседней 52-й больнице. Вероятность стационирования зависит от самых разных, но каждый раз вполне реальных причин — таких, например, как: 1) политика администрации больниц в отношении стационирования лиц с той или иной патологией (E. Stromgren); 2) традиционная, национальная, или более узкая, местная, терпимость населения к душевнобольным (T. Lin и др.), которая в свою очередь зависит от: а) пола и возраста больных (В. Г. Ротштейн и др., С. И. Гаврилова), б) их социального статуса и окружения (Th. Rennie и др.); в) трудовой квалификации больных, г) образованности их родственников (М. Н. Либерман); д) от того даже, в большом или малом коллективе работает больной: в более крупном болезнь имеет больше шансов остаться незамеченной — для полного перечня не хватит, иными словами, букв алфавита. Помимо этих, сторонних по отношению к болезни, факторов не менее существенны и ее собственные, клинические: относительно полно стационируются, лечатся и, следовательно, учитываются случаи явной шизофрении, в меньшей степени — депрессии и совсем плохо — психозы позднего возраста (O. Odegaard). В Москве одно из исследований (М. Г. Щирина и др.) показало, что среди 1024 лиц старше 60 лет лишь одна десятая часть в этом нуждающихся была учтена и лечена психиатрами: 1/6 всех психозов позднего возраста, 1/10 — со старческим слабоумием, 1/16 — с сосудистыми психозами; чем позже начинался психоз, тем меньше шансов имел он попасть в поле зрения лечебного учреждения.

Лица, страдающие «малой» психиатрической патологией — «неврозами», психопатиями, стертыми формами душевных заболеваний, алкоголизмом и т. д., — не охватываются больничной статистикой уже по определению (т. е. по критериям стационирования), диспансерной — по скудости обращений в эти учреждения. Между тем цифры распространенности названных состояний огромны. По W. Kessel, в Англии в 1960 г. «неврозами, требующими лечения» страдали 10 % населения (подсчет велся на основании изучения амбулаторных карт: предполагалось, с веским на то основанием, что в Англии все население охвачено поликлинической помощью). Из этих лиц лишь одна десятая была направлена к психиатрам и отбор больных на консультацию происходил самым случайным образом: сравнение направленных и не направленных к психиатру «невротиков» не выявило сколько-нибудь заметного различия между обеими группами.