Место имплантации.В 97 % случаев это маточные трубы. В большинстве случаев имплантация происходит в ампуле, в 25 % случаев — в узком нерастяжимом устье (благодаря этому рано проявляется клинически и имеет высокий риск разрыва). У 3 % больных имплантация происходит в яичнике, шейке матки или в брюшине.

Течение беременности.Трофобласт проникает в стенку трубы, ослабляет ее и вызывает кровотечение, в результате которого эмбрион отторгается. Если разрыва трубы не происходит, эмбрион вместе с кровью выходит наружу либо остается внутри трубы и абсорбируется. Разрыв может быть внезапным и протекать по типу «катастрофы» либо постепенным, с нарастающим выделением крови и болями. Беременность, при которой яйцо имплантировано в брюшину, может протекать нормально вплоть до III триместра и проявиться лишь невозможностью разрешиться родами.

Клинические проявления. Всегда думайте об этом диагнозе у женщины, ведущей активную половую жизнь и предъявляющей жалобы на боли или кровотечение.

Обычно отмечают 8-недельную аменорею, но эктопическая имплантация может не сопровождаться прекращением месячных. Боли в трубах по типу колик (попытка «удалить» плодное яйцо) служат причиной абдоминальных болей, предшествующих кровотечению из влагалища. Кровяные выделения могут быть темными («сок чернослива», когда децидуальная оболочка выделяется из полости матки) или алыми. Плодное яйцо может прорвать трубу, что проявляется внезапной острой болью, перитонизмом и шоком. Чаще наблюдается постепенно увеличивающееся влагалищное кровотечение, а также кровотечение в брюшную полость, сопровождающееся болью в плече (из-за раздражения диафрагмы) и болью при дефекации и мочеотделении (из-за наличия в тазе крови). Больная может находиться без сознания, характерны боль при пальпации живота (95 %), увеличенная матка (30 %), болезненная шейка (50 %), увеличенные придатки (63 %) [1]. Осмотр следует проводить осторожно, поскольку велика опасность разрыва.

Обследование.Ни один из методов не является абсолютно надежным. Тесты на беременность по определению уровня гормонов в

моче могут не быть положительными. Отсутствие в сыворотке р-человеческого хорионического гонадотропина ф-ХГЧ) исключает беременность; содержание > 6000 мМЕ/л предполагает маточную беременность. В пользу внематочной беременности свидетельствуют содержание сывороточного прогестерона ниже 15 мг/мл, наличие при ультразвуковом исследовании пустой полости матки или свободной жидкости в брюшной полости, кровь при пункционной биопсии заднего свода влагалища (через влагалище — кульдоцен-тез).

Диагноз внематочной беременности подтверждается в 20 % случаев при ультразвуковом исследовании. Чем выше подозрение, тем быстрее надо предпринимать лапароскопию. Беременность ликвидируется при лапаротомии, при необходимости удаляется и труба.

Шок в случае разрыва трубы при внематочной беременности может оказаться катастрофическим. Необходима экстренная лапа-ротомия, поскольку кровотечение можно остановить, только пережав кровоточащую артерию. При подозрении на внематочную беременность наладьте систему для внутривенной инфузии, если больной уже в шоке — задействуйте обе вены. Вводите как можно быстрее кровь группы 0 (выжимайте пакет с кровью, пока не набухнет яремная вена) в то время, когда больную везут в операционную.

1. J. Newton, 1988, BMJ, ii, 633.

Хорионаденома и хориокарцинома представляют собой формы тро-фобластической болезни. Оплодотворенная яйцеклетка образует аномальную трофобластиую ткань, но не плод. Опухоль может быть доброкачественная (аденома) и злокачественная (хориокарцинома).

Опухоль генетически является мужской, но имеет кариотип ХХ46. Изредка вместе с плодом находят триплоидную опухоль (плод обычно аномальный).

Хорионаденома.Опухоль состоит из пролиферирующих ворсин хориона, отечных, в состоянии дегенерации. Поскольку опухоль развивается из хориона, ее ткань вырабатывает хорионический гонадотропин (ХГЧ) в больших количествах. Это является причиной появления четких симптомов беременности и резко положительных тестов на беременность. В Великобритании хорионаденома встречается с частотой 1 на 2000 родов, чаще на границах детородного периода, у пациенток, ранее перенесших хорионаденому, и у лиц не европеоидной расы. Клинически опухоль обычно проявляется картиной беременности, которая протекает «не совсем обычно»: больная может жаловаться на выраженное утреннее недомогание или преэклампсию в I триместре (20 %), матка слишком велика для соответствующих сроков беременности и на ощупь не плотная, а тестообразная. Нет сердцебиения плода. При ультразвуковом исследовании — картина «снежной бури» в матке.

У 50 % пациенток опухоль манифестируетвлагалищными кровотечениями, обильными и в ряде случаев продолжительными. Опухолевая ткань может быть удалена во время аборта. Она выглядит как масса лягушачьих лапок.

Абдоминальные боли могут быть следствием существования большой кисты желтого тела в обоих янчниках. ХГЧ имеет сходство с тиреостимулирующим гормонам (ТСГ) и может быть причиной гипертиреоза.

Лечение— удаление опухолн. Матку, мягкую и способную к перфорации, очищают от ткани опухоли путем аспирации, причем примерно через 10 дней процедуру повторяют. Больная в течение года должна предохраняться от беременности и не принимать контрацептивные пилюли. При этом необходимо контролировать содержание в кровн ХГЧ. Уровень гормона должен нормализоваться через 6 мес. Еслн этого не происходит, то возможно, что опухоль была инвазивной (т.е. проникающей в стенку матки), либо произошло ее перерождение в хориокарциному (10 %). При обоих состояниях требуется химиотерапия.

Хориокарцинома.Опухоль с высокой степенью злокачественности наблюдается с частотой 1 на 40 000 родов. В 70 % случаев происходит из доброкачественной опухолн, в 20 % — после аборта н в 10 % — после нормальной беременности. Клинически опухоль может проявить себя спустя много лет после беременности. Характерны общее недомогание (в результате малигнизации и влияния ХГЧ), маточные кровотечения либо симптомы метастазов и кровотечение из метастатических узлов (например, гематоперитонеум), проявляющихся на рентгенограммах картиной «пушечных ядер». В Великобритании больных с хориокарциномой лечат в трех специальных центрах, причем наилучшие результаты достигаются при использовании комбинированной химиотерапии иа основе метотрексата. Прогноз благоприятный, способность к деторождению обычно сохраняется.