Если воспоминания могут быть ложными, а симптом является ответом на настоящее, что тогда клиницисту делать с прошлым? Одно из решений, которое может предложить супервизор, заключается в том, чтобы учитывать прошлое, беседуя о причинах, по которым люди делают то-то и то-то, и сосредоточиваться на настоящем, говоря об изменении. Возможно, человек пьет потому, что вырос в дисфункциональной семье; однако эта гипотеза не имеет непосредственной связи с изменением, она лишь объясняет, почему у него возникла эта проблема. Или клиент может страдать от приступов тревоги, являющихся следствием посттравматического стресса; терапевт может уменьшить этот стресс с помощью десенситизации и репроцессинга движений глаз [19] , что не имеет никакого отношения к истокам тревоги клиента. Многие терапевтические техники, созданные для совладания с фобиями, включают и фантазирование, и поддержку, а многие специалисты по фобиям теперь вообще не расспрашивают клиента о прошлом, так как оно не имеет значения для изменения человека.

Мы живем во время революционного изменения психотерапевтических подходов и, стало быть, должны провести переоценку дореволюционных теорий. Терапевт, который не хочет вступать в конфронтацию с консервативными коллегами, вполне может найти выход в том, чтобы не принимать всерьез объяснений причин, особенно тех, которое основаны на прошлом. Супервизор может объяснить, что проблема клиента находится в его настоящем, а гипотезы относительно ее причин в прошлом могут быть лишь предварительной схемой для размышлений терапевта, но не непреложной истиной.

Можно сказать, что симптомы выполняют социальные функции. Точно так же можно сказать, что социальные функции симптомов придумали психотерапевты и супервизоры, дабы иметь возможность проводить терапию. Давайте рассмотрим, к примеру, случай с девочкой-подростком, угрожающей покончить с собой. Эта угроза может быть рассмотрена как попытка девочки стабилизировать брак родителей. Возможно, она верит, что родители останутся вместе, чтобы помочь ей. Некоторых обучающихся это сбивает с толку, и они начинают думать, будто это социальное объяснение симптома и есть истина. Но в действительности это всего лишь гипотеза, направляющая действия терапевта, которые должны привести к изменению, и лучше всего думать об этом именно так. Гипотезы могут быть истинными, а могут быть и ложными. В данном случае упомянутое выше объяснение симптома позволит психотерапевту посмотреть на дочь с позитивной стороны и укажет ему путь к такому изменению организации семьи, которое защитит девочку и сделает ее поведение ненужным. Есть и другие, более веские основания для того, чтобы считать это объяснение лишь гипотезой. Если терапевт принимает это объяснение за истину, то у него будет искушение донести ее до родителей, рассказав им, что дочь старается помочь им наладить взаимоотношения. Терапевт может действовать из самых лучших побуждений, но в конечном счете родители только расстроятся при мысли о том, что их дочь готова убить себя ради них. Симптом дочери (если гипотеза верна) углубится и усилится, и родители и терапевт столкнутся с тем, что терапия потерпит неудачу. В результате девочка пострадает еще больше, несмотря на благое намерение терапевта помочь ей. Задача терапевта в данном случае — как можно быстрее облегчить ее страдания, сделав сам симптом ненужным.

Мы все вынуждены строить гипотезы о том, почему люди делают то, что делают. Объяснение действий клиента через приписывание им социальной функции приносит пользу и помогает терапевту избежать концентрации на тяжелом прошлом клиента. Точно так же как указания и директивы сосредоточивают клиентов и обучающихся на действии [20] , идея о социальной функции симптома приводит терапевта к действию. Сказать, что ребенок сидит дома и не ходит в школу для того, чтобы составить компанию матери, находящейся в депрессии, значит выразить интересную и полезную идею, но эта идея не обязательно соответствует действительности.

Всякий, кто когда-либо обучал работников психиатрических отделений, мог заметить, что доля психотерапии в программах их обучения постоянно снижается. У психиатра много функций, особенно в сфере исследования и постановки диагнозов, и одно время они обучались также разнообразным терапевтическим умениям. В прошлом их супервизоры, памятуя о том, что многие из них станут администраторами в больницах и других учреждениях, давали им знания о различных психотерапевтических школах и вырабатывали у них умения и навыки в проведении психотерапии.

Было время, когда не только супервизоры желали обучить психиатров психотерапии, но и сами они были заинтересованы в том, чтобы научиться способам изменения людей (особенно тем способам, которым их не обучали учителя). Они старались узнать как можно больше о различных взглядах на психотерапию. Я вспоминаю группу обучающихся в резидентуре в госпитале Mount Zion в Сан-Франциско, которая просила меня провести с ними семинар по семейной терапии, бывшей тогда всем внове. При этом они попросили меня сделать это втайне от психиатров-преподавателей, которые все были психоаналитиками и желали, чтобы участники их резидентных программ обучались исключительно их идеологии. Воодушевление, с которым группа взялась за организацию семинара, произвело на меня большое впечатление.

С появлением психотропных препаратов в конце 1950-х гг. психотерапии в учебных программах интернов-психиатров стало уделяться все меньше внимания. Физиологические механизмы, даже вполне мифологические, и фармакология стали основой учебных программ. К 1970-м гг. обучение психотерапии в резидентных программах содержало запрещение обсуждать лекарства и настоятельную рекомендацию концентрироваться на терапевтических техниках изменения людей. В качестве эксперимента я однажды позволил группе участников резидентной программы по психиатрии, в которой я вел «живую» супервизию, обсудить назначение препаратов. Мы обсуждали женщину, страдавшую от тревоги. Я позволил группе спекулировать относительно ее диагноза и возможных рекомендованных препаратов для нее. Они обсудили множество препаратов, побочные эффекты каждого из них и медикаментозное лечение каждого из побочных эффектов. Я остановил дискуссию через 45 минут. Они были удовлетворены, так как сделали что-то конкретное. Тем не менее по окончании их дискуссии не существовало ни терапевтического плана, ни понимания социальной ситуации женщины, в которой возникла тревога, ни даже мало-мальских знаний о ее личной жизни, например о том, состоит ли она в браке. Они даже еще ни разу ее не видели, но наперебой старались показать, как здорово они разбираются в фармакологии и как хорошо знают руководство по диагностике и тех мифических пациентов, которые в нем описаны.

У широких слоев населения психиатры имеют репутацию психотерапевтов, и их престиж выше. Мой опыт говорит, что, за некоторыми исключениями, они не знакомы с целым рядом доступных терапевтических подходов, и многие не владеют ни одним. Они не посещают семинары и тренинги по психотерапии, в отличие от специалистов других профессий сферы психического здоровья, которые заполняют все места на семинарах, стремясь изучить новшества в психотерапии. Их супервизоры оказывают им медвежью услугу, обучая исключительно биологическому подходу к психопатологии и делая основной акцент на диагнозе в ущерб психотерапии. Результатом является увеличение числа психиатров, которые не умеют вести психотерапию и даже не понимают ее основ. Так как сами они психотерапии не обучены, они уверены, что «разговорной психотерапией» заниматься не стоит, а ее место должны занять лекарственные препараты. Когда препараты не оказывают положительного эффекта (а это случается часто, так как они не лечат людей, а только стабилизируют состояние), психиатры, вместо того чтобы подвергнуть сомнению сам биологический подход к психопатологии, ищут все новые комбинации лекарств.