Медицинская практика

При общем ретроспективном взгляде на научную токсикологическую литературу и периодику обращает на себя внимание подавляющее преобладание исследований механизмов развития химической травмы организма над разработкой методов лечения и ликвидации ее последствий, особенно в практическом медицинском плане.

В течение многих веков основным направлением в лечении отравлений было использование еще в начале новой эры антидотов (Авиценна, ок. 1000 г. н. э.), что в большинстве случаев не дало ожидаемых клинических результатов при дальнейшей экспертной оценке их практического применения. Еще в 60-х годах ХХ в. по мере накопления клинического опыта работы первых специализированных токсикологических отделений было прекращено использование антидотов-аналептиков при отравлениях снотворными и наркотическими средствами в связи с их низкой эффективностью и опасностью осложнений (Clemessen, 1961). Позже стало ясно, что вообще реализации клинического эффекта фармакотерапии при острых отравлениях препятствует токсикогенная блокада многих лекарственных рецепторов и развитие гипоксии, что приводит к отсутствию или извращению ожидаемых результатов (Е.А. Лужников и др., 2001).

Вторым историческим направлением в лечении токсикозов было использование способов стимуляции естественной детоксикации организма в виде так называемых «галеновых» препаратов (Гален, ок. 200 г. н. э.), находившихся издревле в любой аптеке в качестве рвотных, слабительных и диуретических средств растительного происхождения, названных «алексифармикой».

В дальнейшем, по мере развития общей клинической токсикологии и реаниматологии, позволяющей эффективно поддерживать основные функции жизнедеятельности организма, в том числе и детоксикационную, появилась возможность значительной стимуляции последней. Она, по предложению академика Ю.М. Лопухина (1989), получила название «эфферентная терапия» и вскоре стала основным направлением в лечении отравлений.

К третьему направлению, целью которого было снижение концентрации токсикантов непосредственно в крови, относятся кровопускание (применяемое, по-видимому, уже в Древнем Египте) и разработанная позже операция частичного замещения крови больного кровью донора (О.С. Глозман, 1963). Эта идея нашла дальнейшее решение в виде моделирования различных аппаратов для экстракорпорального очищения крови. Первыми из них были «искусственная почка» (60-е годы ХХ в.) и аппарат для гемосорбции (70-е годы ХХ в.) (Schreiner, 1958; Ю.М. Лопухин и др., 1978).

Учитывая указанные выше традиционно сложившиеся направления в лечении острых токсикозов, Е.А. Лужниковым (1977) была предложена клиническая классификация современных методов детоксикации, широко используемая в настоящее время в медицинской науке и практике. Согласно этой классификации в первую отдельную группу (А) включены методы стимуляции естественных процессов детоксикации:

• выведения;

• биотрансформации;

• транспорта и связывания токсикантов.

Во второй отдельной группе (В) представлены все методы искусственной физико-химической детоксикации, названные так в связи с искусственно созданным экстракорпоральным (часто аппаратным) дополнительным каналом выведения токсикантов, призванным разгрузить естественную систему детоксикации и даже временно протезировать ее.

В третьей отдельной группе (С) собраны все фармакологические препараты для специфической (антидотной) терапии отравлений, которые, по указанной выше причине, занимают скромное место в арсенале детоксикационных средств и применяются в основном на догоспитальном этапе.

Методы активной детоксикации имеют характер этиологического лечения, поэтому наиболее эффективны в самой ранней фазе токсикогенной стадии отравлений (токсикокинетическая коррекция). При осложненной форме заболевания, по мере нарастания его тяжести, возрастает роль симптоматической терапии, обычно имеющей реанимационное содержание. Это позволяет сохранить определенный минимум функций жизненно важных органов для обеспечения возможности проведения детоксикационных мероприятий (токсикодинамическая коррекция). Чаще всего основные виды осложнений – известные патологические синдромы: токсический шок, острая дыхательная недостаточность, токсико-гипоксическая энцефалопатия, кардиомиопатия и эндотоксикоз (Е.А. Лужников и др., 2001).

При эндогенной интоксикации главное внимание уделяется лечению основного заболевания, вызвавшего развитие этого синдрома (отравление, ожоги, гепато– и нефропатии, панкреатит и пр.). Однако методы эфферентной детоксикационной терапии всегда занимают значительное место в комплексе лечебных мероприятий, особенно гемосорбция, диализ и гемофильтрация, плазмаферез, химиогемотерапия путем непрямого электрохимического окисления крови (гипохлорит натрия).

В клинической практике раннее применение эфферентной терапии способствует заметному уменьшению выраженности эндотоксикоза и предупреждению полиорганных поражений.

При острых отравлениях синдром эндотоксикоза отчетливо проявляется только в соматогенной фазе заболевания вследствие химических ожогов пищеварительного тракта, развития почечно-печеночной недостаточности и токсико-гипоксической энцефалопатии.

В токсикогенной фазе явления эндотоксикоза спонтанно купируются во время проведения эфферентной детоксикационной терапии, направленной на выведение из организма основных экзотоксикантов, вызвавших острое отравление.

4. Педиатрическая токсикология

А. Особенности эпидемиологии химических болезней у детей

В России никогда не проводили специальные исследования распространенности и причин острых отравлений у детей. Однако имеющиеся отдельные сообщения свидетельствуют о том, что в последние годы частота отравлений среди детей увеличивается, хотя не все случаи регистрируются, так как многих пациентов не госпитализируют в связи с отказом родителей или родственников.

Данные, приведенные ниже, основаны на изучении 10 536 обращений и 6802 клинически наблюдавшихся случаев отравления у детей в возрасте от 1 недели до 15 лет за период с 2002 по 2006 г. в отделении токсикологии детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (табл. 2).