Шрифт:
Прогноз. Существующая на сегодня терапия не может полностью остановить прогрессирования заболевания, поэтому со временем развивается тяжелая деменция. Темпы прогрессирования существенно разнятся между пациентами. Первые симптомы болезни и стадию тяжелой деменции обычно разделяют около 10 лет. Более быстрое прогрессирование ожидаемо при наличии следующих признаков [21, 22]:
• возраст начала — менее 60 лет;
• наличие сопутствующего сосудистого поражения мозга (инсульты, хроническая ишемия);
• наличие речевых нарушений (афазии);
• наличие экстрапирамидных симптомов;
• наличие зрительных галлюцинаций;
• миоклонии.
Клинический случай. Пациент Г., 65 лет, по профессии — дипломат. Всегда вел активный интеллектуальный образ жизни, знает несколько европейских языков, длительное время жил за границей. Увлекался поэзией, сочинял стихи, имеет два опубликованных стихотворных сборника. Обратился с жалобой на ухудшение памяти на текущие события, трудности подбора слов в разговоре. Из-за указанных трудностей вынужден был оставить работу. В то же время дома пациент вполне адаптирован, себя обслуживает, участвует в ведении домашнего хозяйства, ходит в ближайший магазин.
Из анамнеза жизни: всегда отличался хорошим здоровьем, ничем не болел, кроме ОРЗ. В последние 2–3 года отмечает эпизодические подъемы АД до 150/90 мм рт. ст., по этому поводу принимает индапамид 2,5 мг/сут. Курит по 10–15 сигарет в день в течение 40 лет, алкоголь употребляет в умеренных количествах. В семейном анамнезе обращает на себя внимание забывчивость у матери пациента, которая наблюдалась за 2 года до ее смерти; мать пациента скончалась в 74 года от инфаркта миокарда.
При осмотре: в сознании, контактен, правильно ориентирован в месте, но ошибается при назывании даты вследствие мнестических расстройств. Критика к своему дефекту частично сохранена: обеспокоен нарастающей забывчивостью, однако считает ее неизбежным следствием своего возраста. Супруга пациента отмечает плохое запоминание происходящих событий, в то время как память о событиях жизни в целом сохранна. Речь пациента беглая, развернутая, грамматически правильная, но бедная существительными, заметны вербальные парафазии. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Двигательных, чувствительных, координаторных и тазовых нарушений нет.
При нейропсихологическом исследовании: КШОПС — 22 балла. Ошибки допустил при ориентировке во времени (не назвал число, день недели и год), серийном счете (93-7=84, 72-7 сосчитать не смог) и задании на память (не вспомнил ни одного слова). Выявляются также нарушения конструктивного праксиса (см. рисунок кубика), симптомы амнестической афазии.
Лабораторно-инструментальные исследования выявляют умеренную гиперлипидемию II типа, гипертрофию левого желудочка.
МРТ головного мозга: признаки церебральной атрофии, наиболее выраженные в теменно-височных отделах.
Диагноз: болезнь Альцгеймера с синдромом легкой деменции. Был назначен галантамин по схеме до 12 мг 2 раза в день, спустя 3 мес. — мемантин по схеме до 10 мг 2 раза в день.
На фоне данной терапии состояние пациента улучшилось. Как он сам, так и его супруга отметили уменьшение мнестических и речевых нарушений. Пациент продолжал обслуживать себя, вел активный образ жизни, встречался с друзьями, играл в большой теннис.
Результаты повторных психометрических исследований: КШОПС до лечения — 22 балла, через 6 мес. терапии — 26 баллов, через 12 мес. — 26 баллов, через 24 мес. — 23 балла.
Через 3–4 года от начала терапии супруга пациента отметила некоторое ухудшение памяти и сообразительности. Пациент стал менее активным, постепенно стал меньше интересоваться окружающим, эпизодически отмечались трудности при пользовании дверным замком, домашним телефоном, кухонной плитой. Наросли речевые расстройства: стали очевидными поиск слов, трудности называния предметов, высказывания пациента становились все менее содержательными. Также наросли пространственные расстройства: пациент утратил возможность самостоятельно передвигаться по городу без помощи своей супруги.
Через 4 года 6 мес. наблюдения, будучи на летнем отдыхе на даче, пациент эпизодически стал заявлять, что «надо вернуться к себе домой». Объяснения супруги о том, что это их собственная дача, он воспринимал недоверчиво. Однажды ночью самостоятельно поднялся, и пока все спали, собрался и ушел в неизвестном направлении. Неделю отсутствовал, затем был найден с помощью милиции в психиатрической клинике.
После данного эпизода в поведении пациента стали появляться элементы немотивированной раздражительности и агрессивности, которые со временем усиливались. Был назначен кветиапин в дозе 12,5 мг при возбуждении.