При Екатерине II начинается строительство уже не госпиталей, а полностью гражданских лечебных учреждений. Самое старое из них после больницы Федора Ртищева – Павловская больница. Она была основана сыном императрицы Павлом, когда ему исполнилось девять лет. Тяжело заболев, Павел по совету близких дал обет: если выздоровеет, основать в Москве больницу для бедных. Больница была построена около Даниловского монастыря в усадьбе известного казнокрада – генерал-прокурора А.И.Глебова, которая была взята в казну в счет его долга (200 тысяч рублей). Сначала в ней насчитывалось лишь 25 коек. (В этой больнице позже работал знаменитый врач-филантроп, речь о нем еще пойдет, Ф.П.Гааз. Сейчас в том же здании располагается 4-я городская клиническая больница.) Следующей стала Екатерининская больница с богадельней (1776). В лечебных заведениях, подчиненных приказам общественного призрения, лечили бесплатно. С конца 70-х годов в Петербурге, потом в Москве и Новгороде открываются первые в России дома для душевнобольных.

Участие верхнего эшелона российской власти в благотворительности до конца XVIII века было, скорее, распорядительным, шло сверху, а не изнутри. Ни в Средние века, ни позже не существовало благотворительных организаций, которые были бы созданы и планомерно поддерживались великими князьями, царями или императорами, хотя в благотворении эти люди принимали самое деятельное участие, подавая во многом пример своим подданным. В католической Западной Европе королевские фонды существовали с конца средних веков. В Англии короли и королевы создавали и возглавляли благотворительные организации. Во Франции свой фонд имел Филипп II еще в XIII веке, Людовик IX Святой создал несколько благотворительных больниц-фондов, для надзора за которыми поставил своих чиновников. Они назначали управляющих больницами и следили за финансовой отчетностью. В XVI веке в Дании в королевском уставе оговаривалась благотворительная деятельность короля, его забота о неимущих и обязанность духовных лиц наравне с мирянами участвовать в местных властных структурах. К середине XVII века там был принят закон, по которому король контролировал работу наиболее крупных благотворительных организаций, чтобы обеспечить безопасность вкладов и соблюдение воли благотворителя. Шведские короли были создателями и владельцами благотворительных организаций, которым принадлежали школы и странноприимные дома.

Среди российских монархов по-настоящему серьезную роль в развитии и организации благотворительности сыграла супруга, впоследствии вдова Павла I, императрица Мария Федоровна. Указом императора от 1796 года она возглавила систему общественного призрения в России. Созданное ею Ведомство учреждений императрицы Марии Федоровны просуществовало до 1917 года. Вообще, начиная с правления Алексея Михайловича царицы все активнее входят в дела милосердия, и, если царь в качестве главного чиновника страны часто был вынужден соблюдать обычные бюрократические процедуры, что резко замедляло ход любого дела, то царицы могли действовать куда энергичнее.

В Павловске, рядом со своей загородной резиденцией, Мария Федоровна открывает первое в России училище для глухонемых детей. (Школы для слепых появятся в России лишь к концу XIX века, тогда же будет построена специальная типография и начнет издаваться целый комплекс журналов для слепых и о слепых.) На юге России, в Севастополе и Николаеве, Ведомство императрицы создает училища для детей низших военных чинов.

Мария Федоровна положила начало профессиональной подготовке женского медицинского персонала. С середины XVIII века женский труд вернулся в дома призрения, но осуществляли его так называемые «бабы-сиделицы», не имевшие никакой специальной подготовки. Отсутствием квалифицированного персонала объяснялась, в частности, огромная смертность младенцев в воспитательных домах – в те времена она достигала 90 % (кстати, интересна статистика: через сто лет детская смертность снизилась там до 10%).

Мария Федоровна создает при воспитательных домах вдовьи дома – сначала для бездетных вдов российских офицеров, так появляется «служба сердобольных вдов». В начале XIX века из петербургского вдовьего дома на добровольных началах приглашаются 24 женщины для ухода за больными. Через год 16 из них, пройдя испытательный срок, были приведены к присяге; императрица возложила на них особый знак – «золотой крест», – на котором было написано «сердолюбие». С этого времени при больницах создаются курсы сиделок, а в Москве открывается учебное заведение – Институт сердобольных вдов. На основе этих структур позже возникнет Общество сестер милосердия. К началу XIX века в системе Учреждений императрицы Марии Федоровны обучается почти 10 тысяч девушек, бесплатное стационарное лечение получает 20 тысяч человек с низкими доходами и около 400 тысяч лечатся амбулаторно.

При содействии императрицы Марии Федоровны и жены императора Александра I Елизаветы Алексеевны было создано Императорское человеколюбивое общество. Поначалу оно опекало 160 тысяч неимущих, ведая бесплатными квартирами, ночлежными домами, швейными мастерскими, бесплатными столовыми, раздачей бесплатных лекарств. Впервые было налажено постоянное посещение больных и нуждающихся на дому. Первый взнос для общества сделал из собственных средств Александр I – 50 тысяч рублей. Расходы общества за первый год работы составили 300 тысяч. Финансовая отчетность была прозрачной, за ней следил попечительский совет. С 1816 года общество получало ежегодную субсидию в 100 тысяч рублей серебром и 150 тысяч ассигнациями. Все время рос приток и частных пожертвований: в числе первых благотворителей был князь П.И.Одоевский, отписавший обществу три имения стоимостью 220 тысяч рублей серебром.

Жертвовали не только богатые люди: жители Москвы в 1818 году собрали 100 тысяч рублей ассигнациями. Милосердый да будет благословляем, потому что дает бедному от хлеба своего (Притч 22:9). Ставшие популярными в первой четверти XIX века шарманщики сначала сдавали деньги на устройство воспитательных домов и только потом получали право играть на улицах. Забытые вещи распродавались в пользу бедных. Постоянно делались «кружечные сборы» (кружки висели у магазинов, на стенах приютов и т.д.). С начала XIX века государство монополизировало производство когда-то строго запрещенных игральных карт – их выпускала единственная фабрика, которая была собственностью Императорского воспитательного дома.

К концу первой четверти ХIХ века Человеколюбивое общество стало открывать филиалы в Москве и провинции, в середине века оно насчитывало почти полсотни отделений. Тогда ежегодный объем помощи составлял полтора миллиона рублей. Видные деятели общества получали знаки государственного отличия, присваивал император также именные знаки с девизом: «Возлюби ближнего как самого себя». Общество издавало собственный журнал и вело подробную статистику, по сведениям которой за век существования его услугами воспользовалось больше пяти миллионов человек.