Поведение больных соответствует полностью их галлюцинаторным переживаниям. Однако, т. к. сознание в делирии ундулирует, достаточно часто меняется и поведение. В момент просветления сознания возможны отдельные фрагментарные воспоминания о перенесенных галлюцинациях, конфабуляциях или псевдореминисценциях, они столь же нестойки, как и воспоминания здорового человека о виденных им сновидениях. Отсюда становится понятным, почему больные после перенесенного психоза или ничего не помнят, или имеют место отрывочные, фрагментарные воспоминания, соответствующие моментам прояснения сознания. Возможно, наконец, и такое состояние, при котором сразу после психоза пациенты помнят достаточно полно галлюцинаторные переживания с тем, чтобы через часы или сутки полностью о них забыть. В некоторых учебниках и научных трудах вы можете прочитать рассказы больных, помнящих свои галлюцинаторные переживания, а иногда — и бред. Как расценить такие сообщения? Как нам представляется, здесь большую роль играет псевдология алкоголиков, рисующих фантастические картины на основании отрывочных воспоминаний. Нельзя исключить влияние врача на больного, ведь они крайне внушаемы и легко могут исполнить заказ врача. Ну а если рассказ больного полностью соответствует объективным данным? По-видимому, в таком случае, надо искать другое заболевание, для которого столь свойственны бред и отсутствие мнестических расстройств.

Помрачение сознания в делирии нестойко, оно то просветляется, то углубляется до кратковременных сопорозных состояний. Утяжеляется состояние больного обычно вечером или ночью, утром сознание вновь проясняется до дисфории, появляется выраженная астеническая симптоматика с кратковременным, не освежающим сном, с тем, чтобы к вечеру наросла, утяжелилась дисфория, а затем развился делирий. Длительность делириозного помрачения сознания невелика, весь психоз, обычно, укладывается в одни — трое суток, сменяясь затем выраженной астенией с гиперестетической слабостью и раздражительностью. Реже делирий переходит в кратковременный, преходящий Корсаковский или псевдопаралитический синдромы и совсем редко — в конфабулез. По окончании психоза к пережитому состоянию формируется безусловно критическое отношение, если пациент что-нибудь помнит. Выступать в качестве транзиторного синдрома делирий может только в случаях малой длительности. Чем дольше больной находился в делирии, тем отчетливее видны признаки снижения уровня личности по экзогенно-органическому типу. По-видимому, тому же правилу подчиняется и дисфория, но изменения личности при этом столь незначительны, что их просто трудно зарегистрировать.

Еще несколько слов о клинике делирия. Обращает на себя внимание тот факт, что больные, когда удается достичь с ними контакта, повышенно внушаемы, на чем основаны несколько приемов — тестов: если предложить больному внимательно рассматривать чистый лист бумаги, то по подсказке исследователя он начинает читать, скажем, письмо жены (симптом Рейнхарта), может разговаривать по отключенному телефону (симптом Ашаффенбурга), при надавливании на глазницы оживляются зрительные галлюцинации, содержание которых может изменить экспериментатор (симптом Липмана).

Еще одной важной особенностью делириозного помрачения сознания является симптом пробуждаемости: громкий оклик, обрызгивание холодной водой или обтирание мокрым полотенцем могут привлечь внимание больного, сознание при этом проясняется на очень короткое время.

Делирий, так же как и дисфория, — стрессовое состояние, а значит, сопровождается отчетливыми признаками симпатикотонического симптомокомплекса, который еще более выражен, чем на предыдущем этапе и более грозен. Угрожающим признаком будет его смена ваготоническим синдромом, особенно в связи с имеющимися шаблонами лечения делирия.

Как дисфории со знаком «минус» противостоит дисфория со знаком «плюс» (эйфория, обнубиляция), так и делирий тоже может иметь различные варианты. Мы ужу упоминали об интоксикационных наркотических состояниях и им может соответствовать такой неврологический синдром, как оглушенность. Делирий — гиперкинетическое состояние, оглушенность — акинетическое. Кроме признаков помрачения сознания, оглушенность характеризуется обездвиженностью, безучастностью и резким повышением порога восприятия. Слабые раздражители не вызывают ответных реакций, раздражители средней силы вызывают только ориентировочный рефлекс, сильные — примитивную ответную реакцию или примитивный ответ: да, нет. Двигательные реакции, по большей части, ограничены пассивно-оборонительными движениями, зачастую, автоматизированными. Внешне больные напоминают одурманенных людей, плохо слышащих, видящих и почти не осмысляющих окружающую обстановку. Как и в делирии, их внимание можно привлечь сильным раздражителем (симптом пробуждаемости), но очень на короткий срок с тем, чтобы пациент вновь впал в отрешенность. В отличие от делириозного помрачения сознания, при оглушенности отрешенность носит люцидный характер, т. е. психическая жизнь, практически, отсутствует. Симпатикотонический синдром в данном случае замещен ваготоническим.

На этом можно было бы и закончить описание делириозного этапа, но последние годы вокруг этого термина образовалось несколько столь нелепых неологизмов, что не остановиться на них я не могу себе позволить.

Во-первых, о так называемом систематизированном делирии. Термин предполагает, что в его рамках имеются бредовые построения, но если вспомним, что всякий делирий сопровождается инкогеренцией и фиксационной амнезией, то как в таком случае может сформироваться система, а бреда без системы не бывает, т. е. термин нелеп. То же самое касается т. н. бредовой аменции. Этот термин — совершеннейшая чушь! Кстати, еще раз напомню об аменции — это состояние помрачения сознания, при котором утрачиваются предметные защитные реакции, т. е. это сопор. Уже говорилось, что это понятие отверг еще в 20-е годы Е. Блейлер, практически, вбил в него осиновый кол, показав, что описание клиники аменции ничем не отличается от клиники сопора, но некоторые психиатры, особенно в соматической клинике, почему-то до сих пор пользуются им. Более того, есть и исследователи, описывающие аментивные состояния, длящиеся годами; не могу себе представить столь длительное расстройство сознания. Даже делирий — более легкое состояние — длится до 2–3 суток, а если более, то жди наступления комы или смерти, либо выхода с тяжелым Корсаковским синдромом. Какие же состояния описывают авторы?!

Еще один странный термин — дилириозно-онейроидное помрачение сознания. В этом термине, по-моему, все смешано, и авторы не доставляют себе труда в нем разобраться. Онейроид сопровождается стройным фантастическим бредом, негативистичен, полон кататонических расстройств. Ему свойственна двойная ориентировка, бредовая отрешенность и невозможность достичь контакта. Наконец при онейроиде отсутствует амнезия. Делирий же характеризуется инкогеренцией, повышенной внушаемостью и сопровождается лишь оборонительными реакциями. Делирию свойственны дезориентировка и симптом пробуждаемости. При делирии наличие амнезии — характернейшая черта синдрома. Т. о., несмотря на полную несопоставимость признаков онейроида и делирия, их почему-то объединяют в один синдром. Но не пишут же коматозно-параноидный синдром!

Вслед за делириозным синдромом наступает сопорозный, более тяжелый и даже угрожающий жизни больного. На этом этапе продуктивная психическая деятельность, практически, подавлена, только изредка может отмечаться бессвязное бормотание, эхооткликаемость, хорео- и атетозоподобные гиперкинетические движения конечностей, вообще мышц (бормочущий, мусситирующий делирий), но не более того. Это состояние можно квалифицировать как гиперкинетический сопор, и вырастает он из делириозного синдрома. В значительном же большинстве случаев, наблюдается его акинетический вариант, когда вся психическая деятельность подавлена, можно лишь выявить пассивно-оборонительные рефлексы (попытка разогнуть руку для укола приводит к судорожному сокращению мышц и т. д.), которые некоторые исследователи принимают за кататонические расстройства. Как видно, к сопору можно отнести муситирующий, профессиональный делирий, эпилептиформное возбуждение и т. д. Таким образом, возможен как гиперкинетический, так и акинетический варианты сопора.