Конечно, самоукрепление должно даваться более детально, чем это показано здесь, и может быть усилено за счет обращения к прошлому опыту преодоления каких-либо трудностей и напоминания о чувстве удовлетворения и гордости, связанном с этим. Иногда такое воспоминание можно использовать в качестве “личного прибежища” ребенка или как дополнение к нему.

Нарушения сна и ночные кошмары дифференцировать трудно, поэтому вопрос постановки дифференциального диагноза — особенно в случае ночных кошмаров, чаще всего имеющих нейрогенную, а не психогенную природу, — остается весьма актуальным. Очень часто плохие сны, независимо от того, являются ли они причиной пробуждения ребенка или нет, на самом деле оказываются “пустыми привычками”, когда ребенок уже в значительной степени освободился от травмирующего переживания, вызвавшего эти сны. Убедившись в том, что более основательной терапии не требуется, вы легко научите детей контролировать сновидения (детям, кстати, это очень нравится).

Прежде всего следует поговорить об “авторстве сна”. Если ребенок один или несколько раз рассказал вам о том, что ему приснился кошмар, то лучше всего действовать в соответствии со сценарием 11.3, конечно, в зависимости от того, как ребенок отвечает на заданные вопросы.

Да, это был действительно кошмарный сон. А теперь скажи, кому он приснился? Тебе? Интересно, а как ты позволил такому сну присниться тебе? Ведь ты бы предпочел, чтобы тебе приснилось что-нибудь другое. Конечно же! Ты хотел бы, чтобы тебе приснился хороший сон? Да, какой-нибудь хороший сон. Так скажи мне, почему он не приснился тебе вместо кошмара? Ты считаешь, что не можешь выбирать? Но ведь ты можешь: в конце концов, твои сны снятся только тебе и именно ты можешь выбирать то, что тебе нравится. Никто не заставляет тебя видеть кошмары, и этот кошмар приснился тебе только потому, что ты не знал, что можешь изменить его, и поэтому даже не пытался сделать это. Когда в следующий раз тебе будет сниться плохой сон, ты сможешь изменить его, потому что знаешь, как это сделать. Так что если тебе приснится, что за тобой гонится ужасный монстр, а ты не можешь быстро убежать от него, ты сядешь на мотоцикл и быстро от него уедешь. Или ты превратишь этого монстра в маленького котенка, с которым ты сможешь играть. Так как ты сам будешь создавать свой сон, тебе будет сниться то, что тебе нравится! Начиная с этого момента ты сможешь выбирать, и я думаю, что сейчас следует немного потренироваться. Что бы тебе хотелось увидеть во сне сегодня? Хорошо. Хочешь, чтобы это приснилось тебе прямо сейчас? Отлично.

(Теперь проведите индукцию, а затем приступайте к сновидению. Если вы договорились с ребенком о том, чтобы потренироваться в превращении плохого сна в хороший, действуйте в соответствии со сценарием. Однако будет неправильно и потенциально опасно начинать тренировку без полного предварительного согласия со стороны ребенка. Прежде чем начинать плохой сон, напомните ему ваш план.)

Тебе снится, что ты находишься в лесу [64] и там темно и довольно страшно. Хотя ты не понимаешь почему. А теперь ты видишь, что огромный страшный монстр подбирается к тебе, но твои ноги не слушаются тебя, и монстр вот-вот тебя схватит. Тебе все страшнее и страшнее. И ты решаешь, что у тебя есть вертолет, который ждет тебя. И вот ты действительно видишь этот вертолет, быстро залезаешь в него и поднимаешься в воздух. Теперь ты находишься на безопасном расстоянии от леса и от монстра и можешь лететь куда захочешь. Ты решаешь, куда хочешь лететь, и вертолет несет тебя туда. Теперь ты можешь развлекаться, и чувствуешь себя счастливо и расслабленно, и смеешься над этим старым, глупым монстром, от которого ты так легко улизнул. Ты ведь сделал это? Отлично.

Теперь ты знаешь, что можешь контролировать свои сны и выбирать, что будет происходить дальше, и ты сможешь сделать это, когда захочешь. Но помни, что пока ты не решишь изменить сон, он будет идти сам по себе, поэтому, когда бы ни начался плохой сон, тебе нужно напомнить себе, что это всего лишь сон и ты можешь делать с ним все, что захочешь.

Проблемы с засыпанием или возобновлением сна после пробуждения посреди ночи неизменно свидетельствуют о стрессах в жизни ребенка, с которыми не в состоянии справиться его механизмы защиты. Необходимо исследовать эти стрессы и направить ребенка на индивидуальную или семейную терапию, а может быть, произвести практические изменения в его жизни: посоветовать учителям, как следует с ним обращаться, разобраться с его обидчиками или с теми явлениями, которые могут быть причиной стресса. Наряду с этими действиями, возможно прямое решение проблемы засыпания с помощью тех же методов, которые применяются в отношении взрослых.

Гипноз используется во многих направлениях педиатрии. Очевидно, что психологические факторы — как когнитивные, так и эмоциональные — играют большую роль в развитии всех физических нарушений у детей, нежели у взрослых. Обычно бывает достаточно сложно установить, является ли данное состояние патологическим процессом, проявляющимся в нарушении физических функций, или же это психологический процесс. Однако мы должны четко различать те нарушения, при которых расстройство, тревога и другие психологические процессы возникают как реакция на соматическое заболевание, и те, при которых психологический процесс определенно служит причиной начала физической патологии. Метод гипноза успешно применяется в обоих случаях: при лечении первичных психологических нарушений и расстройств и при смягчении психологических осложнений и последствий соматического заболевания или применяемого лечения.

Следующей областью, в которой психологические методы, в частности гипноз, представляют достаточно большую ценность при лечении ребенка, является уменьшение болевых ощущений. И, наконец, применение гипноза в терапии смертельных заболеваний также может довольно благоприятно воздействовать на состояние больного.

На данный момент общепринятым является мнение, что психологические факторы играют определенную роль в возникновении, течении и развитии любого соматического заболевания. Независимо от возраста пациента его настроение, надежды, саморегулирование и значимые для него отношения с другими людьми имеют влияние как на течение заболевания, так и на сложность лечения. Такое мнение сегодня разделяют большинство врачей. Например, больным, которым предстоит хирургическая операция, уделяется много внимания и заботы для того, чтобы провести достаточно полную и тщательную подготовку, получить максимально позитивное отношение пациента к предстоящей процедуре и ее последствиям и уменьшить тревогу как в до-, так и в послеоперационный период. Основанием для проведения такой подготовки служит увеличение положительных результатов лечения, применения наркоза и т. д. Такая подготовка осуществляется как в отношении детей, так и в отношении взрослых пациентов (этот вопрос уже обсуждался в главе 7).

Однако применение психологических теорий и методик (особенно гипноза) при лечении физических нарушений лежит вне обычного подхода к когнитивным и аффективным компонентам заболевания и лечения соматических болезней. Ясно, что тревога, возникающая вследствие безразличия, дезинформации и непонимания, ведет к продолжению болезни и увеличению сроков выздоровления после операции, но степень влияния когнитивных и аффективных процессов как у больного, так и у здорового человека — более сложный вопрос. Например, сейчас считается, что мотивы пациента поддерживать болезнь, случайные внешние ответы, которые могут способствовать поддержанию, продлению или сокращению патологического процесса, понимание пациентом процесса заболевания и влияние его отношения, желания, уверенности или тревоги на течение болезни играют важную роль в прогрессировании или прекращении заболевания, а также в назначении терапии. Подсознательные процессы — вера, ощущения и мотивы — играют даже большую роль, чем сознательные процессы, хотя этот факт признается преимущественно специалистами в области психологии и психиатрии, а не врачами общей практики.

Развитие конверсионных состояний служит темой для особого разговора. В отдельных случаях симптом может практически не иметь основы в виде физической патологии (иногда он даже не согласовывается с данными анатомии, как в случае с зонами анестезии в виде перчаток и некоторыми истерическими параличами), но оказывается напрямую связанным с психопатологией человека. В частности, важным аспектом будут являться недоступные сознанию фантазии, страхи и потребности. У детей разница между конверсионными состояниями и другими психогенными физическими нарушениями менее четкая, чем у взрослых. В последние годы был предложен диагноз “болезненное поведение” [65] как вид состояний, при которых симптомы соматического заболевания или дисфункции являются результатом воздействия исключительно психологических факторов. Эти симптомы не имеют такой четкости, как в случае с простыми конверсионными состояниями, и обладают меньшим повреждающим действием.