Таблица 8

Характеристика кровотока в средней мозговой артерии (см/с) у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни во II половине беременности

В скобках приведены данные, полученные после проведения проб.

* – достоверность различий между группами с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга (НПНКМ) при гипертонической болезни IБ степени (ГБ IБ) и гипертонической болезни IIА степени (ГБ IIА), р<0,05;

w – достоверно по сравнению со здоровыми женщинами, р<0,05.

У большинства больных с гипертонической болезнью II степени с неврологической симптоматикой тип допплерограмм соответствовал гипертоническому типу с умеренно выраженным периферическим сопротивлением. В ходе анализа результатов допплерографии в выборке из обследуемых беременных, получены средние значения линейной скорости кровотока, пульсационного индекса, межполушарной асимметрии васкуляризации.

Если у здоровых беременных после пробы превышение линейной скорости кровотока составило 12,0±0,4 см/с, то у беременных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения уже при гипертонической болезни IБ степени оно возросло до 23,5±0,6 см/с, а при гипертонической болезни IIА степени – 25,8±0,8 см/с, что свидетельствует о срыве механизма ауторегуляции.

Методом реоэнцефалографии обследовано 22 беременных в возрасте от 18 до 22 лет. У 12 диагностирована гипертоническая болезнь I степени, у 10 – гипертоническая болезнь II степени.

При гипертонической болезни I степени реоэнцефалографическая картина характеризуется признаками неустойчивости сосудистого тонуса с тенденцией к его повышению, в основном за счет артерий мелкого калибра. При этом наблюдается отчетливое смещение позднего систолического и дикротического зубцов кверху с образованием слабо выраженного плато и раздвоенной вершины, напоминающей форму “гребня”. Пульсовое кровенаполнение мозга не было изменено. Отмечалось повышение дикротического индекса до 78,6 % и незначительное повышение модуля упругости.

При гипертонической болезни II степени характеризовалась замедлением подъема основной волны и формированием вершины за счет позднего систолического зубца. Ранний систолический зубец расположен на анакорте, что приводит к увеличению времени a и указывает на повышение тонуса артерий крупного калибра. Дикротический зубец расположен у вершины. На катакроте выявляются единичные венозные волны. Реографический индекс существенно не менялся. Отмечалось возрастание модуля упругости до 21,8 % и дикротического индекса до 81,2 %, что связано с повышением тонуса артерий мелкого и среднего калибра. Коэффициент асимметрии у больных с гипертонической болезнью не превышал 6 %, что соответствует норме (менее 10 %).

Таким образом, при углублении гипертонической болезни от степени I до степени II усиливаются признаки декомпенсации кровоснабжения головного мозга, которая проявляется в виде васкулярно-церебральных нарушений. Комплексное обследование больных позволяет в полном объеме оценить состояние нервной системы при гипертонической болезни у женщин во время беременности. При соответственной и своевременной оценке неврологического статуса беременной, страдающей гипертонической болезнью, можно более четко определить тактику лечения неврологических осложнений в виде нарушения мозгового кровообращения (начальные проявления недостаточности кровообращения головного мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический или геморрагический инсульт).

Из 125 женщин, страдающих гипертонической болезнью, неврологические осложнения наблюдались у 99. Их возраст составил: 20–29 лет – 20 %, 30–35 лет – 51,1 %, 36–42 года – 28,9 %. Из 98 больных 32 было первобеременные, 67 – повторнобеременные. У 45 женщин начало гипертонической болезни было диагностировано в возрасте 14–17 лет, у 54 – в возрасте 18–24 лет.

1-ю группу с неврологическими осложнениями гипертонической болезни IА степени составили 44 беременных, 2-ю, с гипертонической болезнью IБ степени – 41, 3-ю, с гипертонической болезнью IIА степени – 14. У 68 % женщин имел место отягощенный акушерский анамнез.

Экстрагенитальные заболевания у женщин, страдающих неврологическими осложнениями гипертонической болезни представлены в табл.9.

Частота ожирения у беременных с гипертонической болезнью нарастала с увеличением тяжести заболевания. При гипертонической болезни IIА степени ожирение наблюдалось в 2 раза чаще, сахарный диабет – в 5 раз чаще, чем при гипертонической болезни IБ степени (p<0,05). Хронический пиелонефрит при гипертонической болезни IIА степени также наблюдался чаще, чем при гипертонической болезни IБ степени (р<0,05).

Другие экстрагенитальные заболевания выявлялись в меньшем количестве случаев. Частота экстрагенитальных заболеваний в группе с васкулярно-церебральной патологией достоверно не отличалась от частоты этих заболеваний в группе без неврологических осложнений (табл.9).

Таблица 9

Характер и частота экстрагенитальных заболеваний (%) у беременных с васкулярно-церебральной патологией и без неврологических осложнений на фоне гипертонической болезни

Примечание: ВЦП – цереброваскулярная патология; НО – неврологические осложнения.

* – достоверность различий между группами с гипертонической болезнью IА степени (ГБ IА) и гипертонической болезнью IIА степени (ГБIIА) р<0,05;

Характер и частота патологий беременности приведены в табл.10. Частота возникновения угрозы прерывания беременности у женщин с разными степенями гипертонической болезни существенно не отличалась. Угроза прерывания беременности преобладала во II и в III триместрах.

Таблица 10

Характер и частота осложнений беременности и родов у больных с цереброваскулярной патологией и без неврологической симптоматики на фоне гипертонической болезни

Примечание: ЦВП – цереброваскулярная патология; НО – неврологические осложнения;

* – достоверность различий между группами с гипертонической болезнью IА степени (ГБ IА) и гипертонической болезнью IБ (ГБ IБ) степени р<0,05.

** – достоверность различий между группами с гипертонической болезнью IБ степени (ГБ IБ) и гипертонической болезнью IIА (ГБ IIА) степени р<0,05.

Частота гестозов нарастала с утяжелением гипертонической болезни. При гипертонической болезни IБ степени гестоз наблюдался у каждой 3-й беременной, при гипертонической болезни IIА степени – у всех. Нарастание частоты гестозов происходит за счет увеличения нефропатии. Нефропатия III степени и преэклампсия имели место при цереброваскулярной патологии гипертонической болезни IБ степени и при васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни IIА степени. Роды у каждой 3-й женщины при васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни осложнялись несвоевременным излитием околоплодных вод, тогда как без неврологических осложнений роды протекали у каждой 5-й У каждой 5-й роженицы с васкулярно-церебральной патологией гипертонической болезни наблюдалась слабость родовой деятельности, тогда как без неврологических осложнений при гипертонической болезни роды протекали у каждой 8-й. При гипертонической болезни IIА степени с васкулярно-церебральной патологией это имело место у каждой 3-й женщины, тогда как среди женщин без неврологических осложнений – у каждой 5-й. У матерей с цереброваскулярной патологией при гипертонической болезни IБ степени и с васкулярно-церебральной патологией при гипертонической болезни IIА степени эти цифры составили, соответственно, 10,7±4,04 % и 31,3±9,6 % (р<0,05). Частота рождения детей с массой тела до 3000 г при доношенной беременности была особенно велика. В основном, дети рождались здоровыми, с оценкой в 8-10 баллов по шкале Апгар.

Родоразрешение операцией кесарева сечения при гипертонической болезни IБ степени имело место в 22,7 % случаев. В основном операция производилась по акушерским показаниям, лишь в 2-х случаях из 10 имелись неврологические показания.

Таким образом, у больных с неврологическими осложнениями гипертонической болезни беременность часто осложняется гестозом. С нарастанием тяжести гипертонической болезни частота и тяжесть гестозов также увеличивается У всех больных с гипертонической болезнью IIА степени с васкулярно-церебральной патологией наблюдалась нефропатия и, в отдельных случаях, преэклампсия. Роды осложнялись несвоевременным излитием околоплодных вод и слабостью родовой деятельности. Повышена частота рождаемости доношенных детей с массой тела до 3000 г при гипертонической болезни IIА степени, у всех этих беременных имелись васкулярно-церебральные расстройства.

Лечение беременных с неврологическими осложнениями при гипертонической болезни было комплексным, дифференцированным, с индивидуальным подходом, с необходимым эмоциональным покоем лечебно-охранительного режима. С этой целью использовали большой комплекс лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозное лечение, физиотерапевтическое лечение, диетотерапию, психотерапию. Большинство применяемых средств и методов лечения гипертонической болезни одновременно были и профилактикой, и лечением неврологических осложнений.