Шрифт:
Рис. 173. Регионарные лимфатические узлы ободочной кишки
Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (plexi mesentericus superior et inferior, plexi rectales superior, medium et inferior) и парасимпатической систем (n. vagus; для colon sigmoideum и rectum – nn. splanchnici pelvini). Ободочная кишка выполняет основные три функции: всасывательную, пищеварительную и двигательную. Пищевой химус через 3–6 часов после еды начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение последующих 24–36 часов он постепенно продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки. Суточное количество жидкости, проходящей через илеоцекальную заслонку, составляет в норме 2000–4000 мл, причем основное количество этой жидкости всасывается в правых отделах ободочной кишки, а оставшиеся 70-120 мл выводятся с калом. Участие толстой кишки в процессах всасывания и переваривания пищевых масс значительно снижено (это происходит в основном в тонкой-тощей и подвздошных кишках), тем не менее в слепой и восходящей ободочной кишке всасываются моносахариды, аминокислоты, жиры и жирные кислоты. Под влиянием бактерий в правой половине толстой кишки осуществляется расщепление глюкозы, синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, тиамина, пантотеновой, никотиновой и фолиевой кислот.
Дивертикулы ободочной кишки
Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) ободочной кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, основным признаком которого является наличие грыжевых выпячиваний слизистой оболочки кишки (дивертикулов) через дефекты в мышечном слое кишечной стенки.
Описание в литературе дивертикулов ободочной кишки относится к первой половине XIX в. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), находя на трупах подобные дивертикулам изменения, считали это достаточно редким заболеванием, связанным с запором. В настоящее время дивертикулез ободочной кишки стал довольно распространенным явлением в странах Европы и США. Заболевание встречается практически у 50 % обратившихся к проктологам и гастроэнтерологам, особенно в возрасте старше 60 лет, и почти у каждого в возрасте 80 лет.
Дивертикулы локализуются в разных отделах ободочной кишки с различной частотой. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30 % больных, в нисходящей ободочной кишке – у 13 %, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела – 38 % случаев. Значительно реже дивертикулез встречается в других отделах кишки: в поперечной ободочной – у 5 % больных, в восходящей – у 6 %, в слепой кишке – у 3 % пациентов. Тотальное поражение ободочной кишки также встречается достаточно редко – в 5 % случаев.
Этиология и патогенез
Причиной образования дивертикулов является снижение сопротивления кишечной стенки внутрито л стокишечному давлению. Ведущее значение в развитии этой патологии имеет потеря эластичности и растяжимости мышечных структур кишечной стенки, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, нарушение моторики кишечника, слабость участков стенки кишки в точках прохождения кровеносных сосудов и другие. Имеются определенные анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относятся: 1) формирование наружного мышечного слоя в виде трех полос (тений), что ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями; 2) характер сосудистой архитектоники – наличие артерий и вен перфорантов мышечного каркаса, в результате чего в стенке кишки образуются места наименьшего сопротивления; 3) наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.
Таким образом, дивертикулез ободочной кишки является многофакторным патологическим процессом, в развитии которого имеют значение как местные, так и системные факторы, приводящие к характерным изменениям в кишечной стенке.
Классификация
Попытки классификации дивертикулов желудочно-кишечного тракта предпринимались с конца XIX века. Выделяют как истинные (Меккелев, Ценкеровский) дивертикулы – состоящие из всех слоев кишечной стенки, так и ложные – грыжеподобные выпячивания только слизистой и подслизистой оболочки кишки через ослабленный мышечный слой. На практике наиболее удобна клиническая классификация, которая позволяет оценить не только состояние кишки, но и выработать лечебную тактику при дивертикулярной болезни.
1) Бессимптомный дивертикулез.
2) Дивертикулез с клиническими проявлениями.
3) Осложненный дивертикулез:
а) дивертикулит;
б) околокишечный инфильтрат;
в) перфорация дивертикула;
г) кишечный свищ;
д) кишечное кровотечение.
Бессимптомный дивертикулез – случайное выявление дивертикулов при обследовании по поводу других заболеваний. При появлении «кишечной симптоматики» пациентов относят ко второй клинической группе, при которой показано проведение системной терапии. Осложненное течение дивертикулеза требует госпитализации в хирургический стационар и индивидуализированной лечебной тактики.
Клиническая картина и данные объективного обследования дивертикулярной болезни толстой кишки
Дивертикулез длительное время может протекать бессимптомно или иметь незначительные клинические проявления. Клинически выраженный неосложненный дивертикулез проявляется в основном болевым синдромом различного характера и интенсивности, а также нарушением стула. Чаще всего боли локализуются слева в нижних отделах живота. Они могут носить как спастический, так и постоянный ноющий характер. Как правило, боли усиливаются при переполнении кишечника каловыми массами. После дефекации их интенсивность уменьшается. Нарушение стула обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота.
С течением времени мышечная оболочка в области устья дивертикулов истончается и замещается жировой тканью. В дивертикулах застаиваются каловые массы, которые на фоне дистрофии кишечной стенки и потери барьерных свойств эпителия приводят к развитию воспалительных изменений – дивертикулита (в связи с отеком слизистой нарушается опорожнение дивертикула, на фоне застоя создаются благоприятные условия для развития патогенной кишечной микрофлоры). Дивертикулит сопровождается появлением постоянной боли в животе, повышением температуры тела вплоть до фебрильных значений. Присоединение к очагу воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника, окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который может пальпироваться, как правило, в проекции сигмовидной кишки. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость ведет к развитию перитонита, а в брыжейку сигмовидной кишки – забрюшинной флегмоны. Если гнойник вскрывается на кожу брюшной стенки или близлежащий полый орган, то исходом нагноения являются внутренние и наружные свищи, соединяющие просвет ободочной кишки с кожей, мочевым пузырем, реже – тонкой кишкой или влагалищем. Выделения крови с калом бывает у 10–30 % больных дивертикулезом, однако кишечное кровотечение при дивертикулезе редко носит профузный характер. При выраженной атрофии слизистой оболочки травматизация ее твердыми каловыми массами может привести к повреждению сосудов и потере довольно большого объема крови при дефекации и отдельно от каловых масс. На основании жалоб больного (на периодические боли, чаще в левой половине живота, расстройства стула) можно заподозрить патологию толстой кишки.