Шрифт:
Левосторонняя гемиколэктомия выполняется при локализации опухоли в селезеночном изгибе, в нисходящем отделе и проксимальной части сигмовидной кишки. Пересекается a. mesenterica inferior непосредственно у места ее отхождения от абдоминальной аорты. Одновременно удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. Операция заканчивается формированием трансверзо сигмоидного анастомоза (анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой) (рис. 189).
Рис. 187. Объем операции при раке слепой и восходящей ободочной кишки. Стрелками показаны лигируемые основные сосуды
Рис. 188. Объем операции при раке печеночного изгиба ободочной кишки
Сегментарная резекция выполняется при опухолях средней трети поперечной ободочной кишки и сигмовидной кишки. Вместе с участком кишки производится клиновидное иссечение брыжейки (рис. 190).
Колэктомия показана в случаях возникновения рака на фоне тотального полипоза или неспецифического язвенного колита, либо при первичномножественной локализации рака (в двух и более участках толстой кишки). При этом операция завершается формированием илеоректального анастомоза и прямой кишкой) либо формированием илеостомы.
Рис. 189. Левосторонняя гемиколэктомия (анастомоза между подвздошной
Выбор хирургической тактики у больных с осложнениями рака ободочной кишки необходимо проводить в зависимости от вида осложнений, степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациентов.
Рис. 190. А – резекция поперечной ободочной кишки; Б – резекция сигмовидной кишки
При выраженных явлениях кишечной непроходимости с левосторонней локализацией опухоли и тяжелом общем состоянии больного необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические вмешательства. Чаще всего операцией выбора является операция Гартмана (рис. 191). В связи с тем, что кишка при выполнении оперативного вмешательства не подготовлена, заполнена каловыми массами и газом, а также имеются выраженные нарушения микроциркуляции стенки кишки, воспалительный процесс, существует большой риск развития несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза. Учитывая данное обстоятельство анастомоз не формируется, а накладывается одноствольная колостома, которая может быть устранена с восстановлением непрерывности толстой кишки вторым этапом, через 5–6 месяцев после первого оперативного вмешательства.
При нерезектабельности опухоли принято выполнять паллиативные операции (рис. 192):
• формирование обходного анастомоза;
• формирование кишечной стомы – илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.
Рис. 192. А – нерезектабельный рак слепой кишки, сформирован обходной илеотрансверзоанастомоз; Б – двуствольная сигмостома
Противоопухолевая химиотерапия
Противоопухолевые препараты могут дополнять оперативное лечение после выполненных операций, независимо от стадии рака (адъювантная химиотерапия). Они могут применяться и самостоятельно при неоперабельных опухолях. Ведущим препаратом для химиотерапии уже более 40 лет является представитель фторпиримидинов – 5-фторурацил (5-ФУ). Он используется либо в виде монотерапии или в сочетании с другими цитостатиками или биомодуляторами.
С появлением новых химиотерапевтических препаратов, обладающих другим, отличающимся механизмом действия от 5-ФУ, таких, как кампто (иринотекан) и элоксатин (оксалиплатин), открылись новые возможности в лечении больных раком ободочной кишки.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 %. При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.Тестовые задания для самоконтроля
Выберите правильный ответ.
1. Гамартомами называются:
1) железистые полипы;
2) ювенильные полипы;
3) гиперпластические полипы;
4) кистозно-гранулирующие полипы;
5) ворсинчатые опухоли.;
2. Облигатным предраковым заболеванием ободочной кишки является:
1) ювенильный полип;
2) железисто-ворсинчатый полип;
3) диффузный семейный полипоз;
4) неспецифический язвенный колит;
5) болезнь Крона.3. Осложнением дивертикулеза толстой кишки является:
1) псевдообструкция ободочной кишки;
2) перфорация;
3) кровотечение;
4) воспаление дивертикула;
5) малигнизация.4. Определение уровня данного маркера является наиболее информативным в диагностике первичного рака ободочной кишки и его рецидива:
1) карбогидратный антиген СА 19-9;
2) ЛДГ – лактатдегидрогеназа;
3) РЭА – раково-эмбриональный антиген;
4) ЧХГ – человеческий хорионический гонадотропин;
5) АФП – альфа-фетальный протеин.5. При нерезектабельном раке восходящей ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, необходимо выполнить:
1) формирование илеотрансверзоанастомоза;
2) правостороннюю гемиколэктомию;
3) операцию Гартмана;
4) формирование трансверзостомы;
5) ограничиться диагностической лапаротомией.6. При одиночных полипах ободочной кишки выполняется:
1) субтотальная колэктомия;
2) резекция кишки по Гартману;
3) эндоскопическая полипэктомия;
4) наблюдение в динамике;
5) колотомия, иссечение полипа.