Шрифт:
• анализ спермы (двухкратный);
• цитология секрета простаты и семенных пузырьков;
• исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса;
• бактериологический анализ спермы;
• определение АСАТ;
• УЗИ органов малого таза;
• УЗИ щитовидной железы;
• термография органов мошонки;
• гормональный скрининг;
• медико-генетическое исследование;
• рентгенологическое исследование черепа;
• компьютерная томография;
• тестикулярная биопсия.
Клиническое обследование
Клинические методы диагностики включают данные анамнеза (жизни и истории заболевания), физического и урогенитального обследования, при этом оценивают первичное или вторичное бесплодие, его продолжительность, предшествующее обследование и / или лечение бесплодия. Особое внимание уделяется семейному анамнезу и наследственности, возрасту родителей пациентов при их рождении, наличию заболеваний, особенно эндокринных у ближайших родственников, перенесенным заболеваниям, включая инфекционные, хирургическим вмешательствам по поводу аномалий развития половых органов (крипторхизм, эпи– и гипоспадия), а также профессиональным вредностям и некоторым видам терапевтического лечения, влияющим отрицательно на сперматогенез.
Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим образом: если средняя частота вагинальных сношений составляла 2–3 раза в неделю, она регистрируется как нормальная. Эрекция считается адекватной, если она достаточная для выполнения вагинального сношения. Эякуляция характеризуется как адекватная, если она происходит интравагинально. Анэякуляция, преждевременная эякуляция (до интромиссии), экстравагинальная эякуляция фиксируются как неадекватные.
При оценке соматического статуса обращают внимание на своевременное конституциональное и половое развитие, определение типа телосложения, массо-ростового коэффициента. Вторичные половые признаки и гинекомастию классифицируют по стадиям J.Tanner (1962), нормальную массу тела и рост по нормограммам.
Урогенитальный статус включает осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом нормальные размеры яичка соответствуют 15 мл и больше и определяются с помощью орхидометра Прадера.
Варикоцеле диагностируют и классифицируют: по степени изменения варикозного расширения семенного канатика, определяемого в ортостазе; по локализации: и по состоянию сперматогенной функции.Лабораторно-диагностическое обследование Исследование спермы является важнейшим методом оценки функционального состояния половых желез и фертильности мужчин. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы, при условии его нормальных значений. При патозооспермии анализ выполняется дважды с интервалом в 7-21 дней и с половым воздержанием от 2-х до 7-и дней. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, выполняется третий анализ. Из двух спермограмм оценивается лучший результат. При этом самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.
При оценке анализа спермы принята следующая терминология:
Нормозооспермия – нормальные показатели спермы.
Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов
6 < 20,0 х 10 /мл.
Тератозооспермия – нормальных форм сперматозоидов < 30 % при нормальных показателях количества и подвижных форм.
Астенозооспермия – подвижность сперматозоидов < 25 % категории «а» или < 50 % категории «а»+ «в»; при нормальных показателях количества и морфологических форм.
Олигоастенозооспермия – сочетания 3-х вариантов патозооспермии.
Азооспермия – сперматозоидов в сперме нет.
Аспермия – объем спермы = 0,0 мл.Классификация женского бесплодия
Трубное бесплодие у женщин
Методы диагностики трубно-перитонеального бесплодия:
1. Клинико-анамнестические данные, указывающие на перенесенный воспалительный процесс органов малого таза, аборты, чревосечения, ношение ВМС.
2. Результаты влагалищного исследования, при котором определяется наличие спаечного процесса в малом тазу и изменение анатомического расположения матки и придатков.
3. Микроскопия и бактериоскопия влагалищного содержимого, содержимого цервикального канала и полости матки.
4. Исследование на наличие урогениальной инфекции: хламидиоз, гарднерелез, уреаплазма, микоплазма.
5. Гистеросальпингография для оценки состояния матки, проходимости маточных труб, наличия спаечного процесса в малом тазу.
6. Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазу.
Эффективность восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальных формах бесплодия зависит от степени выраженности патологических изменений в малом тазу. При I степени распространения спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих причин бесплодия (неполноценность спермы мужа), реконструктивные операции эффективны у 40–45 % пациентов, при II степени выраженности спаечного процесса – у 30–35 % больных, при III – у 15 % пациенток, при IV – лишь у 8 %.
Повысить эффективность реконструктивно-пластических операций может последовательный комплекс предоперационной подготовки и послеоперационных реабилитационных мероприятий. Больным с выраженным спаечным процессом в малом тазу в послеоперационном периоде рекомендуем проводить антибактериальную терапию, лечение преформированными физическими факторами, эффективно применение плазмафереза, эндоваскулярной лазеротерапии и озонотерапии крови.
Признавая незначительную эффективность реконструктивных операций на трубах при длительном патологическом процессе и выраженных анатомических изменениях в малом тазу, исследователи, занимающиеся методами вспомогательной репродукции, отмечают тот факт, что успех ЭКО снижается при наличии гидро– и сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в него яичников. Вследствие этого, лапароскопия является не только желательным, но и, скорее всего, обязательным этапом в лечении больных с выраженными изменениями в малом тазу. Во-первых, объективно и точно оценивается состояние органов малого таза.
Во-вторых, производятся оперативные вмешательства, преследующие следующие цели:
– восстановление анатомических соотношений органов малого таза, что будет способствовать ликвидации синдрома хронических тазовых болей, диспареунии, нормализации функции кишечника, мочевой системы и т. д.;
– подготовка органов малого таза к применению в последующем репродуктивных технологий по программе ЭКО: при сактосальпинксах и гидросальпинксах больших размеров – тубэктомия, овариолизис, проведение реконструктивно-пластических операций на теле матки и яичниках, коагуляция очагов эндометриоза и т. д.Эндометриоз как причина бесплодия у женщин
Варианты эндометриоидных поражений гениталий:
Поражение половых органов (генитальный эндометриоз):
• Аденомиоз (эндометриоидное поражение матки).
• Эндометриоидное поражение яичников.
• Ретроцервикальный эндометриоз.
• Эндометриоидное поражение брюшины малого таза и области половых органов.
Диагностика эндометриоза достаточно сложна так как лишь у 35 % женщин эндометриоз проявляется клинически в виде болезненных и обильных менструаций, «мазни» до и после менструации, межменструальных кровянистых выделений. Однако указанные симптомы могут определятся при ряде гинекологических заболеваний и не являются специфическими для эндометриоза. У 65 % больных течение эндометриоза расценено как бессимптомное.
Таким образом, наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия является лапароскопическим диагнозом. Поэтому, при наличии бесплодия и отсутствии других причин нарушения репродуктивной функции – сохраненный ритм менструаций, двухфазная базальная температура, отсутствие воспалительных заболеваний, проходимые маточные трубы, фертильная сперма мужа – можно вполне обоснованно ставить диагноз наружного генитального эндометриоза, который подтверждается при лапароскопии у 70–80 % больных. Наиболее эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической деструкции эндометриоидных гетеротопий и последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников.
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопии.
Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, антигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестеронового действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин, декапептил-депо). Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств убедительно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза. Препараты: люкрин-депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США), активное вещество лейпролид-ацетат – одна инъекция в месяц; золадекс в шприц-ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобритания), активное вещество – гозерелин-ацетат одна инъекция в месяц; декапептил-депо в ампулах 3,75 мг – одна инъекция в месяц и декапептил дейли 0,1 или 0,5 мг для ежедневного введения (Ferring, Германия), активное вещество – трипторелин-ацетат.
Кроме того, доказано, что курс лечения, в течение которого осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 месяцев.
Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше и включать в себя в качестве обязательных следующие компоненты:
• лапароскопическое разрушение эндометриодных гетеротопий как фактора, поддерживающего функционирование порочного круга, усугубляющего течение заболевания;
• медикаментозное лечение, предпочтительно агонистами гонадолиберинов, назначаемых в течение 6 месяцев, независимо от степени распространения эндометриоза.
Проведение медикаментозного лечения больным в послеоперационном периоде позволяет:
1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности;
2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии имплантантов, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты;
3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40–65 % беременностей и зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопий, и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазу, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Отсутствие беременности в течение 8-12 месяцев после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных.
Поэтому, в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий, необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции для достижения беременности.Эндокринное бесплодие у женщин
Классификация эндокринного бесплодия
I группа. Гипоталамо – гипофизарная недостаточность
1. Гипогонадотропный гипогонадизм гипоталамического генеза.
2. Гипогонадотропный гипогонадизм гипофизарного генеза.
3. Гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный гиперпролактинемией.
II группа. Гипоталамо – гипофизарная дисфункция
1. Нормогонадотропная аменорея, олигоменорея, недостаточность функции желтого тела.