Симптомы и признаки комбинируются в разных сочетаниях, поэтому клиническая картина вариабельна. Читателю следует обратиться к табл. 9.2, где представлены диапазон, частота встречаемости симптомов и аномалий поведения, обнаруженных в результате обследования больных хронической шизофренией.

До сих пор, как и предупреждалось во введении к данной главе, рассматривались наиболее типичные, характерные признаки острого и хронического синдромов. Такой подход облегчает описание, но чрезмерно упрощает суть. Необходимо подчеркнуть два момента. Во-первых, в рамках синдрома могут доминировать различные признаки; например, при остром синдроме у одного больного может преобладать параноидный бред, а у другого — расстройство мышления. Во-вторых, у некоторых больных присутствуют признаки и острого, и хронического синдромов. Клиницисты предприняли ряд попыток идентифицировать разные клинические подтипы, которые будут описаны далее в этой главе.

Со времен Крепелина является общепризнанным, что при шизофрении — как в острой, так и в хронической стадии — обычно наблюдаются депрессивные симптомы. В последнее время эти клинические наблюдения были подтверждены данными исследований, проведенных Всемирной организацией здравоохранения с использованием стандартизированных методов оценки (World Health Organization 1973).

Существует несколько причин, которыми может объясняться связь между депрессивными симптомами и шизофренией. Во-первых, такие симптомы могут быть обусловлены побочным действием нейролептиков; однако это объяснение неполно, так как депрессивные симптомы бывают и у больных, не принимающих лекарств. Кроме того, есть альтернативный вариант: двигательные нарушения, являющиеся побочным эффектом лекарственной терапии, могут быть ошибочно приняты за депрессивную заторможенность. Во-вторых, депрессивные симптомы могут быть реакцией на восстановление адекватного осознания природы болезни и возникающих в связи с нею проблем. Такое иногда случается, но подобную гипотезу, как и предыдущую, нельзя признать убедительным общим объяснением. В-третьих, депрессия может быть неотъемлемой составной частью шизофрении. При исследовании больных после острого начала шизофрении Knights и Hirsch (1981) обнаружили, что депрессия наиболее распространена в острой фазе; затем она постепенно идет на убыль в течение трех последующих месяцев. Они пришли к заключению, что депрессия является симптомом шизофрении, хотя распознать ее можно только после смягчения более ярких симптомов (см.: Hirsch 1986а; Johnson 1986 — обзор).

Некоторые больные хронической шизофренией потребляют чрезмерное количество жидкости, вследствие чего у них развивается состояние «водной интоксикации», характеризуемое полиурией и гипонатриемией (Vieweg et al. 1985). Причины такого поведения сами пациенты объяснить не могут; с помощью специальных исследований пока также не удалось их установить. При тяжелой форме указанное состояние может приводить к судорожным припадкам, коме и отекам тела и мозга. Отмечались и смертельные исходы.

Значительное воздействие на клиническую картину оказывает уровень социальной стимуляции. Недостаточная стимуляция способствует усилению «негативных» симптомов, таких как бедность речи, социальная отгороженность, апатия и отсутствие побуждений. При чрезмерной стимуляции усугубляются «позитивные» симптомы, например галлюцинации, бред и беспокойство. Современное лечение ориентировано на то, чтобы избегать недостаточности стимуляции, и в результате «негативные» признаки, включая кататонию, встречаются сейчас реже, чем в прошлом.

Социальный фон, культуральные факторы могут повлиять на содержание некоторых симптомов, наблюдаемых у больных; например, в наши дни религиозный бред менее распространен, чем столетие назад (Klaf, Hamilton 1961).

Возраст, по-видимому, тоже модифицирует клинические проявления шизофрении. Среди подростков и молодежи более распространены такие клинические признаки, как расстройства мышления, настроения и значительные нарушения поведения. Подобная «гебефреническая» картина ( см. ), как считают, отражает воздействие болезненного процесса на все еще развивающуюся личность. С увеличением возраста чаще наблюдается параноидная симптоматика, тогда как воздействие на личность менее выражено («параноидный тип» шизофрении).

Сказывается на клинических проявлениях и низкий интеллект. У больных с пониженными умственными способностями клиническая картина, как правило, менее сложна; в этих случаях иногда используют термин «пфропфшизофрения» (описание приводится в гл. 21).

Некоторые актуальные сегодня проблемы диагностики можно понять более глубоко, обладая определенными знаниями по истории развития представлений о шизофрении.

В XIX веке одна из точек зрения заключалась в том, что все душевные расстройства являются выражением единой нозологической сущности, которую Гризингер (Griesinger) назвал Einheitpsychose (единый психоз). Но было и альтернативное мнение, которое выдвинул Морель во Франции: он утверждал, что душевные расстройства можно различать и классифицировать. Морель исследовал специфические (болезненные) сущности и приводил доводы в пользу классификации, основанной на причинах, симптомах и исходе заболевания (Morel 1860). В 1852 году он ввел термин d'emence pr'eсосе для описанного им расстройства, которое, по его наблюдениям, начинается в подростковом возрасте и приводит сначала к отгороженности, странной манерности и неряшливости, а в конце концов — к интеллектуальной деградации. Вскоре после этого Kahlbaum (1863) описал кататонический синдром, a Hecker (1871) сделал сообщение о состоянии, которое он назвал гебефренией (перевод данной работы на английский язык опубликован в 1985 году Sedler).