При суицидальных договорах два человека условливаются покончить с собой в одно и то же время. Выполнение таких договоров — явление нетипичное. По данным Cohen (1961), лишь один из 300 случаев завершенного суицида связан с выполнением соответствующего договора, в то время как согласно оценке Parry-Jones (1973) невыполненных договоров о самоубийстве примерно вдвое больше, чем выполненных. Реализацию суицидального договора необходимо отличать от ситуаций, когда за убийством следует самоубийство (особенно если один человек умирает, а другой выживает) или когда один человек помогает другому покончить жизнь самоубийством, но сам при этом не намерен умирать. В таких случаях действуют положения Закона об убийстве (Homicide Act) 1957 года и Закона о самоубийстве (Suicide Act) 1961 года. Согласно Закону о самоубийстве оставшийся в живых человек, который тем или иным способом активно содействовал смерти другого человека, обвиняется в пособничестве и подстрекательстве к самоубийству. По Закону об убийстве такой человек виновен в убийстве. На практике все подобные случаи тщательно изучаются, но в результате не всегда возбуждается судебное преследование. Многие из тех оставшихся в живых людей, которые были признаны виновными, осуждаются условно (Parry-Jones 1973).

Психологические причины суицидальных договоров неясны. Кажется парадоксальным, что самоубийство — акт, который так часто ассоциируется с социальной изоляцией, — осуществляется совместно с другим человеком. Обычно взаимоотношения между договаривающимися сторонами особенно близкие. В половине случаев, изученных Parry-Jones, суицидальные договоры были заключены между любовниками; однако по крайней мере один представитель в каждой из этих пар выжил и преследовался в судебном порядке, так что, возможно, приведенные данные и не показательны.

Согласно Rosenbaum (1983), инициатором при заключении такого соглашения обычно выступает психически больной мужчина, влияющий на психически здоровую женщину. Результаты сравнения, проведенного Fishbain и Aldrich (1985), указывают на то, что существуют значительные различия в характере суицидальных договоров, обусловленные особенностями национальной культуры.

Обзор, посвященный суицидальным договорам, дан в работе Rosen (1981).

Общие вопросы

Врач должен уметь выявить и оценить риск самоубийства. Во-первых, нужно тактично, но недвусмысленно расспросить больного о его намерениях. Во-вторых, необходимо постоянно быть бдительным, уделяя особое внимание общим факторам, указывающим на повышенный риск суицида.

Расспросить о суицидальных намерениях — отнюдь не значит спровоцировать суицидальное поведение. Напротив, если врач затронет этот вопрос, то больной, который уже думал о самоубийстве, почувствует, как глубоко доктор понимает его состояние; в результате он станет больше доверять врачу, что может способствовать уменьшению риска суицида. Если пациент не помышлял ранее о самоубийстве, то тактично проведенные врачом расспросы не толкнут его на этот путь. (Обзор общих вопросов см. в работах: Hawton, Catalan (1987); Hawton (1987).)

Оценка риска

Наиболее явным и настораживающим признаком возможного суицида является прямое заявление о намерении осуществить его. Сейчас это уже стало общепризнанным, однако не лишним будет повторить вновь и вновь, что глубоко ошибочно мнение, будто бы тот, кто говорит о самоубийстве, не совершает его. Факты свидетельствуют о противоположном: ведь две трети покончивших жизнь самоубийством кому-либо сообщали о своих намерениях. Самую большую опасность представляют именно те случаи, когда человек часто говорит о самоубийстве. Со временем окружающие уже не воспринимают такие заявления всерьез и не обращают на них внимания, расценивая как пустые угрозы, как попытку таким образом повлиять на других людей. На самом же деле некоторые из тех, кто многократно угрожал самоубийством, в конце концов действительно убивают себя. В период, непосредственно предшествующий акту самоубийства, могут произойти едва уловимые изменения в их манере говорить о смерти; иногда они начинают прибегать к намекам, иносказаниям, и это должно обеспокоить больше, чем первоначальные прямые заявления.

При оценке риска учитываются также факторы, которые, как свидетельствуют данные исследований, связаны с самоубийством (см. ранее). Чем старше больной, тем больше риск; кроме того, суицид более вероятен у одиноких и у страдающих хроническими заболеваниями, которые сопровождаются сильной болью. Большое значение имеют депрессивные расстройства, причем опасность особенно велика при серьезных нарушениях настроения в сочетании с бессонницей, анорексией и снижением массы тела (Barraclough et al. 1974). Нужно помнить, что самоубийство может быть совершено выздоравливающим от депрессии больным, у которого суицидальные намерения возникли ранее, когда он находился в более тяжелом депрессивном состоянии и не мог реализовать их ввиду недостатка энергии и отсутствия инициативы. Состояние безнадежности — важный предвестник самоубийства, которое может произойти сразу же или через некоторое время. Как показали данные десятилетнего катамнестического наблюдения за больными, которые в свое время были госпитализированы в связи с суицидальными идеями, именно чувство безнадежности выступало основным фактором, побуждавшим их к самоубийству в какой-то момент времени на протяжении этого периода (Beck et al. 1985b).

Другие факторы, связанные с риском суицида

Как уже отмечалось, риск самоубийства повышен при алкогольной зависимости (особенно если пьянство приводит к соматическим осложнениям или влечет за собой серьезный социальный ущерб), наркотической зависимости, при эпилепсии, расстройствах личности. Нелегко бывает распознать шизофреников с суицидальными идеями: лишь немногие из них предупреждают о намерении покончить с собой, в большинстве случаев не отмечается и явных колебаний настроения, но если в анамнезе присутствуют сведения о случаях умышленного самоповреждения, это следует рассматривать как важный признак, свидетельствующий о наличии риска самоубийства.

Завершение сбора анамнеза

Оценив общие факторы риска, необходимо с учетом полученных данных разработать дальнейшую схему сбора анамнеза. Следует не спеша, сочувственно побеседовать с пациентом, что позволит постепенно подвести его к откровенному разговору, в котором больной сможет открыть врачу свое отчаяние и признаться в намерении причинить себе вред. Как правило, целесообразно сначала расспросить о текущих проблемах, проследив при этом за реакцией больного. Далее следует коснуться потерь — не только личных (таких, как смерть близкого человека или развод) или финансовых, но и связанных с утратой прежнего социального статуса. Необходимо постараться получить информацию о конфликтах между пациентом и окружающими его людьми или о социальной изоляции. Нужно также расспросить больного о физических недугах; особенно важно не упустить из внимания любое болезненное, причиняющее страдания состояние, если речь идет о пожилом человеке.