Продолжает ли существовать риск самоубийства?

Теперь, после проведения собеседования, врач располагает информацией для ответа на этот важный вопрос. В эпикризе он рассматривает ответы на первые четыре вопроса из рассмотренных выше, а именно: 1) было ли у больного первоначально намерение умереть; 2) есть ли у него такое намерение сейчас; 3) остаются ли все еще актуальными и в настоящее время проблемы, спровоцировавшие акт; 4) страдает ли пациент психическим расстройством? Врач решает также, какая помощь, скорее всего, будет обеспечена больному со стороны других лиц после его выписки из больницы (см. выше пятый вопрос). Рассмотрев таким образом индивидуальные факторы, врач сравнивает ряд показателей, характеризующих данного больного, с аналогичными показателями, типичными для людей, покончивших жизнь самоубийством. Эти характеристики суммированы в табл. 13.2.

Существует ли риск повторного (нефатального) акта самоповреждения в дальнейшем?

Уже описанные ранее ( см. ) прогностические факторы, позволяющие оценить вероятность повторного акта, сгруппированы в табл. 13.3. Прежде чем вынести суждение о степени риска, необходимо рассмотреть все пункты по порядку. Buglass и Horton (1974), используя свою собственную схему из шести пунктов (несколько отличную от табл. 13.3), подсчитывали количество баллов согласно числу пунктов в каждом отдельном случае. При нулевом показателе риск совершения повторного акта в течение года после первого случая не превышает 5 %, в то время как при пяти или более баллах вероятность повторного акта достигает почти 50 %.

Требуется ли лечение и согласится ли на него больной?

При наличии у больного активных суицидальных намерений используется процедура, описанная в первой части этой главы ( см. ). От 5 до 10 % больных, умышленно причинивших себе вред, необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение для дальнейшего ведения; большинство из них нуждаются в лечении по поводу депрессивных расстройств или алкоголизма, но некоторым требуется лишь кратковременная передышка от интенсивного стресса, постоянно испытываемого ими дома. Какими критериями следует руководствоваться при выборе оптимальных методов лечения для остальных больных, не вполне ясно. Примерно четверть или до одной трети от общей численности составляют больные, которых, вероятно, лучше всего направлять к врачам общей практики, социальным работникам или другим лицам, уже принимавшим участие в оказании помощи данному пациенту. Значительному количеству (до 50 %) больных амбулаторная помощь, а также предоставление в обычном порядке консультаций, направленных на решение их личных проблем, могут принести больше пользы, чем лечение по поводу психических нарушений. Многие больные отказываются от амбулаторной помощи; вопросы дальнейшего ведения таких пациентов надлежит обсудить с врачом общей практики, прежде чем они будут выписаны домой. Следует сообщить больному номер телефона службы неотложной психологической помощи («телефон доверия»), чтобы при возникновении в дальнейшем кризиса он мог бы немедленно получить необходимый совет или в срочном порядке попасть на прием.

Матери малолетних детей

Особое внимание должно уделяться женщинам, имеющим малолетних детей, поскольку известно о наличии связи между такими явлениями, как умышленное причинение себе вреда и плохое обращение с детьми (Roberts, Hawton 1980). Важно выяснить, как относится пациентка к своим детям, навести справки о благосостоянии семьи. В Соединенном Королевстве при необходимости получить информацию о детях обычно обращаются к врачу общей практики, который может поручить патронажной сестре посетить семью и изучить данный случай.

Дети и подростки

Несмотря на различия в принятых определениях самого понятия и в подходе к идентификации, представляется очевидным, что во многих развитых странах, расположенных в разных частях света, резко возросла частота умышленных самоповреждений среди детей и подростков. Подобные случаи хотя и редко, но все же встречаются даже среди дошкольников (Rosenthal, Rosenthal 1984) и значительно учащаются после 12 лет. Во всех возрастных группах, за исключением младшей, умышленное причинение себе вреда более распространено среди девочек. Самый типичный способ — прием чрезмерной дозы лекарства, чаще неопасной, но иногда представляющей угрозу для жизни. К более опасным методам самоповреждения чаще прибегают мальчики. Среди подростков в больницах и других учреждениях иногда наблюдаются эпидемии умышленного самоповреждения.

Определить мотивацию самоповреждения у детей трудно, тем более что ясное представление о смерти обычно формируется только примерно к 12 годам. Серьезные суицидальные намерения, вероятно, редко бывают у детей, не достигших этого возраста; скорее всего, мотивация в подобных случаях чаще связана с выражением отчаяния, с попыткой любой ценой избежать стресса или с желанием манипулировать окружающими.

Дети и подростки из распавшихся семей чаще намеренно причиняют себе вред; этот акт нередко ассоциируется с анамнезом психического расстройства в семье, плохим обращением с детьми. Подобное поведение обычно преципитируется определенными социальными проблемами, например сложностями во взаимоотношениях с родителями или с друзьями либо затруднениями, связанными с учебой в школе (см.: Hawton, Catalan 1987). Hawton (1986) описал три основные группы детей и подростков, умышленно причиняющих себе вред: к первой из них отнесены переживающие острый дистресс, обусловленный временными (сохраняющимися меньше месяца) проблемами, но без поведенческих нарушений; для второй группы характерны хронические психологические и социальные проблемы, но также при отсутствии поведенческих нарушений, для третьей — хронические психологические и социальные проблемы наряду с нарушениями поведения, такими как воровство, прогулы, прием наркотиков или делинквентность.