Результаты лечения

В процессе одного британского исследования (Grossop et al. 1987) наблюдалось 50 человек, которых лечили от опиоидной зависимости в стационаре. При выписке из больницы все они больше не употребляли наркотиков. Спустя 6 месяцев 26 продолжали воздерживаться, но из них трое были в тюрьме и двое в больнице. Таким образом, несколько меньше половины живущих вне медицинского учреждения явно прекратили прием опиатов. Исследование о лечении в терапевтическом сообществе показало, что у всех, кто оставался здесь более 6 месяцев, результаты были лучше, если судить по количеству последующих осуждений за преступления (Wilson, Mandelbrote 1978) и частоте инъекций наркотика (Wilson 1978).

Из этой группы теперь чаще всего злоупотребляют бензодиазепинами. Самые серьезные проблемы связаны с барбитуратами. И хотя более тщательный контроль над назначением этих средств сократил масштабы их употребления в лечебных целях, они еще доступны как «уличные» наркотики. Другие лекарства этой группы, которыми сейчас злоупотребляют, — это хлорметиазол и глютетимид.

Барбитураты

Многие барбитуратоманы принимают данные препараты per os. Обычно это люди среднего возраста или пожилые, начавшие принимать этот наркотик по рецепту врача как снотворное. В последние годы более молодые люди вводят барбитураты внутривенно, растворяя капсулы. Они обычно вводят также внутривенно и другие наркотики. Такие наркоманы предпочитают барбитураты краткого действия, например пентобарбитон или туинал (смесь квиналбарбитона и амилобарбитона). В водных растворах эти наркотики очень раздражают ткани, вызывая перифлебит, медленно заживающие абсцессы, язвы с отторжением некротических масс и даже гангрену. Больным с такими осложнениями часто требуется хирургическое вмешательство — от пересадки кожи до ампутации некоторых органов. Передозировка типична для таких наркоманов, и поэтому их трудно лечить.

Толерантность. к барбитуратам развивается медленнее, чем к опиоидам, но развившись, она особенно опасна: толерантность к седативному эффекту возникает в большей степени, чем к угнетающему действию на жизненно важные центры, увеличивая риск случайного принятия смертельной дозы.

Распознать злоупотребляющего барбитуратами человека можно по ряду признаков. Он может казаться пьяным с невнятной и бессвязной речью. Типичны тупость и сонливость, а также депрессия. Весьма важен нистагм — признак, который всегда следует искать. Размер зрачка значения не имеет. Более молодые люди, которые вводят наркотики внутривенно, обычно выглядят неухоженными, грязными; плохо питаются. Только при остром отравлении нужно определять уровень барбитуратов в крови. Для того чтобы установить одновременное употребление других наркотиков, следует брать на анализ мочу.

Предупреждение зависимости. Очень существенно, что зависимости от анксиолитиков и снотворных можно избежать, если назначать наркотики в небольших количествах, принимаемых в течение ограниченного периода времени. Больному следует объяснить, почему требуется избегать длительного приема этих препаратов.

Прекращение приема наркотиков Резкое прекращение приема барбитуратов при наличии зависимости от них очень опасно. Оно может привести к психическому расстройству, сходному с расстройствами после прекращения приема алкоголя, к судорожным припадкам, а иногда и к смерти (см.: Isbell et al. 1950). Синдром абстиненции в самой сильной форме может не проявляться в течение нескольких дней.

Синдром начинается с тревоги, беспокойства, нарушения сна, анорексии и тошноты. Он иногда прогрессирует до рвоты, гипотензии, пирексии, дрожания, сильных припадков, дезориентации и галлюцинаций, т. е. наблюдается картина, весьма близкая к белой горячке.

Отнятие наркотиков почти всегда следует осуществлять в больнице. Если больной принимал маленькие дозы барбитуратов, он может прекратить употреблять их и в амбулаторных условиях, но только в тех случаях, когда в анамнезе до злоупотребления наркотиками не было эпилепсии или недавно не проводилась антиэпилептическая терапия.

При отнятии наркотика следует избегать употребления фенотиазинов, так как они могут снизить судорожный порог. Вместо этого можно поначалу давать достаточное количество пентобарбитала в разделенных на части дозах, чтобы поддержать больного в состоянии между интоксикацией и абстиненцией. Далее дозу уменьшают на 50–100 мг в день до тех пор, пока не перестают проявляться симптомы абстиненции. Альтернативно можно употреблять бензодиазепины.

Если медленное отнятие проводится вне больницы, следует избегать кратковременно действующих заменителей (из-за риска злоупотребления ими), назначая вместо них фенобарбитал. Следует также попытаться определить обычную ежедневно употребляемую больным дозу с учетом всех наркотиков сходного действия, таких как алкоголь и бензодиазепины. На каждые 100 мг кратковременно действующего барбитурата или его эквивалента следует давать ежедневную дозу в 30 мг фенобарбитала, разделенную на части, вплоть до максимума в 300 мг ежедневно (в особых случаях — до 400 мг). Эту дозу постепенно уменьшают в течение 10–20 дней, контролируя состояние больного каждый второй или третий день.

Поддерживающая терапия. Такую терапию можно предложить некоторым пожилым больным, принимавшим барбитураты длительное время. Барбитурат заменяется бензодиазепинами и прилагаются усилия к постепенному снижению их дозы. В большинстве случаев прием может быть в конце концов прекращен.

Бензодиазепины

Эти препараты применялись многие годы, прежде чем стало ясно, что их продолжительное употребление может привести к толерантности и зависимости с характерным синдромом абстиненции. Этот синдром сопровождается раздражительностью, тревогой, нарушением сна, снижением порогов восприятия, такими соматическими симптомами, как тремор, потливость, сердцебиение, головная и мышечная боль (Petursson, Lader 1984).

Зависимость часто развивается вследствие длительного приема лекарств, прописанных врачом, но может возникнуть и в результате доступности бензодиазепинов как «уличных» наркотиков, употребляемых именно ради их эйфорического действия. Синдром абстиненции очень напоминает симптомы тревоги, из-за которых эти лекарства обычно и назначают. Если симптомы появляются после уменьшения дозы бензодиазепина, врач может вновь назначить более высокую дозу, ошибочно полагая, что эти симптомы — проявление упорного тревожного расстройства.