В записях о течении заболевания описывается также лечение. При этом детали медикаментозного лечения зачастую опускают, вероятно, исходя из того, что они регистрируются в листе назначений. Однако при обзоре течения болезни вырисовывается гораздо более наглядная картина, если время дачи и дозировка лекарств зафиксированы параллельно с описанием психического статуса и поведения. Наряду с другими видами лечения отмечают психотерапию и социотерапию. Обеспечить запись стенограммы психотерапевтических сеансов сложно, к тому же это редко имеет большое значение при ведении больного. Напротив, основные моменты терапевтических собеседований должны быть записаны параллельно с соответствующими наблюдениями за реакцией больного. Через определенные интервалы можно производить дополнительную запись, констатирующую прогресс, достигнутый в результате проведения нескольких сеансов.

Необходимо тщательно фиксировать любые сведения, сообщаемые больному или его родственникам врачом, в том числе и рекомендации последнего. Благодаря подобной практике тот, кто будет консультировать больного в дальнейшем, сможет сравнить свои рекомендации с предшествующими и при наличии расхождений дать необходимые объяснения.

За течением заболевания наблюдают не только врачи, но и медсестры, специалисты по терапии занятостью, клинические психологи и социальные работники. Как правило, эти сотрудники ведут самостоятельные записи для собственного пользования, но желательно, чтобы наиболее существенные сведения были внесены также в историю болезни.

Следует тщательно документировать касающиеся данного больного решения, принятые во время врачебных обходов и консилиумов, а также в других случаях, когда ведение больного обсуждается с консультантом. Особенно важно четко изложить планы, разработанные для дальнейшего ведения больного после его выписки из больницы.

Лучше всего можно уяснить суть этого раздела, обратившись к образцу краткого изложения истории болезни, приведенному ниже.

Эпикриз обычно состоит из двух частей. Первая часть заполняется в течение недели с момента поступления больного и преследует две основные цели. Во-первых, после завершения сбора полного анамнеза полезно выделить наиболее характерные для данного случая черты. Во-вторых, эта часть (этапный эпикриз) необходима для любого врача, вызванного к больному в отсутствие лечащего психиатра. Она содержит пункты, приведенные в примере эпикриза (см. далее), начиная с причины направления и кончая результатами осмотра. Вторая часть — выписной эпикриз — обычно готовится за день-два до выписки больного. Здесь данные этапного эпикриза расширены за счет результатов специальных исследований и всех последующих пунктов в примере эпикриза. Эпикриз имеет значение в случае рецидива заболевания, особенно если пациент находится уже под наблюдением другого психиатра.

Эпикриз должен быть кратким, но исчерпывающим. Записи производят в «телеграфном» стиле и располагают в соответствии со стандартной формой, что должно облегчить другим лицам поиски определенных пунктов. Иногда предпочтительно опустить особо конфиденциальные подробности, заметив, что соответствующую информацию можно найти в истории болезни. Этапный эпикриз редко занимает более полутора страниц, отпечатанных на машинке, а выписной эпикриз — примерно полстраницы. Более длинный эпикриз часто означает, что случай был не вполне ясен.

Некоторые пункты эпикриза требуют комментариев. Причину направления нужно изложить кратко, избегая специальных терминов; так, здесь не рекомендуется указывать, что пациент направлен «для лечения шизофрении», а следует сжато описать обстоятельства, послужившие непосредственной причиной госпитализации, например: «обнаружен блуждающим ночью в состоянии ажитации с криками о Боге и дьяволе». Наиболее сложно добиться лаконичного, но информативного изложения материала при описании личности. Однако по мере приобретения опыта обычно все же удается, используя умело подобранные слова и выражения, живо и убедительно передать основные черты личности. Этот раздел очень важен и в дальнейшем оправдывает затраченные на него усилия.

Если при соматическом осмотре не обнаружено существенных отклонений от нормы, нет необходимости описывать каждую систему в отдельности, достаточно констатировать, что в результате обычного соматического обследования никакой патологии не выявлено. Однако при регистрации данных о психическом статусе следует по каждому пункту указывать, обнаружена или нет какая-либо патология.

При формулировании диагноза рекомендуется пользоваться категориями текущего издания Международной классификации болезней ( см. ) или эквивалентной системой в тех странах, где указанная классификация не применяется. Однако при описании сложных и необычных случаев может возникнуть необходимость в дополнительных комментариях. Если не удалось прийти к окончательному заключению относительно диагноза, следует указать альтернативные варианты, обосновав вероятность каждого из них.

Краткое описание лечения включает в себя основные сведения о примененных методах лечения с указанием дозировки препаратов и продолжительности курса лекарственной терапии.

Прогноз должен быть сформулирован кратко, но как можно более определенно. Такие формулировки, как «прогноз настораживает», вряд ли кому-то помогут. Если врач, допускающий подобное, не отнесется более строго к своим обязанностям, он лишит себя возможности накапливать знания, сравнивая предполагаемый исход заболевания с фактическим. Вместе с тем уместно указать, насколько записывающий уверен в своем прогнозе, объяснив причину сомнений, например: «Симптомы депрессии, вероятно, не возобновятся в следующем году при условии, что больная будет принимать лекарства. Дальнейшее течение болезни неопределенно, поскольку зависит от того, как будет протекать лейкемия у ее сына».