Легкие симптомы и нарушения поведения или развития обычно скоропреходящи. Иначе, однако, обстоит дело, если степень тяжести симптоматики дает основания диагностировать психическое расстройство детского возраста, что наблюдается в 5–15 % случаев. Подобные состояния часто удерживаются в течение нескольких лет. Так, при исследовании на острове Уайт было установлено, что у трех четвертей детей, страдавших в 10 лет поведенческим расстройством, и у половины детей с эмоциональными расстройствами, выявленными в том же возрасте, эти нарушения все еще сохранялись и четыре года спустя (Rutter et al. 1976а).

Прогноз в отношении взрослого периода жизни можно определить только путем длительного катамнестического наблюдения, которое трудно организовать. Выдающуюся работу в этом направлении проделала Robins (1966). Она наблюдала людей, 30 лет назад в соответствующем возрасте посещавших детскую клинику для коррекции психических отклонений, и сравнивала их с контрольной группой лиц, которые учились в тех же школах, но не были направлены в такую клинику. Полученные данные показали, что при эмоциональных расстройствах прогноз хороший; если же такие расстройства, начавшись в детском возрасте, все-таки продолжались и позднее, то у взрослого они обычно принимали форму невроза или депрессии. У детей с расстройствами поведения исход, напротив, как правило, плохой. Во взрослом периоде у них более вероятно развитие асоциального расстройства личности, они более склонны к алкоголизму; у многих возникают проблемы с устройством на работу или с вступлением в брак; некоторые совершают правонарушения. Результаты дальнейших исследований подтвердили, что исход при невротических и поведенческих расстройствах весьма различен. Было также доказано, что плохой прогноз имеют выраженный синдром гиперактивности и — в еще большей степени — психозы (см.: Robins 1979а; Zeitlin 1986). Zeitlin изучил истории болезни пациентов, которые, став взрослыми, получали психиатрическое лечение в той же больнице, где им и в прошлом, еще в детском возрасте, оказывали медицинскую помощь такого рода. Он обнаружил, что тип симптоматики, наблюдавшейся у этих больных в детстве, в основном сохранялся и впоследствии, причем такая преемственность проявлялась особенно отчетливо в случаях, когда первоначальными нарушениями были депрессия, навязчивые состояния или расстройства поведения.

При обсуждении причин детских психических расстройств применяются в основном те же принципы, которые были описаны в главе, посвященной этиологии расстройств у взрослых. В детской психиатрии выделяется меньше очерченных психических заболеваний и более распространены реакции на факторы окружающей среды, особенно на те, воздействию которых ребенок подвергается в семье, школе и в ближайшем окружении. Даже в большей степени, чем во взрослом периоде жизни, факторы, определяющие развитие соответствующих нарушений в детском возрасте, обычно являются множественными. Далее будут кратко рассмотрены четыре взаимодействующие группы факторов: наследственность; темперамент; соматическая патология, особенно поражение мозга; причины, связанные с окружающей средой, социальными условиями и культурой. Вопросы этиологии рассматриваются в руководствах под редакцией Rutter и Hersov (1985), Quay и Werry (1986), Graham (1986).

Наследственные факторы, имеющие большое значение в детской психиатрии, являются полигенными. Они, по-видимому, не определяют непосредственно развития у индивидуума того или иного конкретного расстройства, а скорее обусловливают предрасположенность к возникновению расстройств некоторых типов. Существуют также более обширные влияния, связанные с полигенным контролем над умственными способностями и темпераментом, хотя данные, свидетельствующие в пользу этого, не столь убедительны (McGuffin 1987).

В результате лонгитудинального исследования, проведенного в Нью-Йорке, Thomas et al. (1968) пришли к выводу, что определенные черты темперамента, проявляющиеся до двухлетнего возраста, могут выступать в качестве факторов, предрасполагающих к развитию в дальнейшем психических расстройств. В течение первых двух лет у детей одной группы («трудные дети») в ответ на новые стимулы окружающей среды проявлялась тенденция к отгороженности, медленной адаптации и чрезмерной поведенческой реакции. В другой группе («легкие дети») в аналогичной ситуации наблюдались позитивный подход к новым раздражителям, быстрая адаптация и слабовыраженная поведенческая реакция. Вероятность развития расстройств поведения в более позднем детском возрасте у детей второй группы существенно ниже. По мнению исследователей, эти выявляемые в раннем детстве различия определяются и генетическими факторами, и влиянием окружающей среды. Следует, однако, отметить, что надежность методики, которая использовалась при проведении описанного исследования, а также значение полученных данных подвергаются сомнению (см.: Graham, Stevenson 1987).

Хотя любое серьезное соматическое заболевание может сформировать предрасположенность к развитию психологических нарушений в детстве, наиболее важную роль играют мозговые расстройства. При исследовании, проведенном на острове Уайт, психические нарушения были выявлены примерно у 12 % физически больных детей 10–11-летнего возраста, тогда как в соответствующей возрастной группе населения в целом аналогичный показатель составил около 7 % (Rutter et al. 1976а). Среди детей с мозговыми расстройствами распространенность психических нарушений достигает 34 %. Такой высокий уровень не может быть объяснен неблагоприятным воздействием определенных социальных факторов, о которых известно, что они связаны с риском развития мозговых расстройств. Вряд ли также это может быть обусловлено самой по себе психологической реакцией на инвалидизацию, вызванную соматическими расстройствами, поскольку у детей со сходной по тяжести инвалидизацией вследствие мышечных расстройств гораздо реже наблюдаются психические нарушения. Частота психических расстройств у детей с поражением мозга коррелирует с тяжестью этого поражения, хотя тесной связи с его локализацией нет. У девочек после перенесенной черепно-мозговой травмы психические нарушения возникают так же часто, как и у мальчиков, что контрастирует с данными, свидетельствующими о большей частоте психических расстройств среди мальчиков в общей популяции.

Согласно многочисленным наблюдениям, значительные повреждения мозга у детей нередко приводят к развитию определенных психических расстройств; на этом основании было выдвинуто предположение, что менее серьезные повреждения могут быть причиной расстройств, которые невозможно объяснить каким-либо иным образом. У этой гипотезы долгая история, но современные идеи восходят к исследованиям детей с мозговыми травмами, проведенным Strauss и Lehtinen (1947), которые описали множество клинических проявлений, включая гиперактивность, расстройства внимания, поведения, нарушение восприятия и снижение способности к усвоению новых знаний. Позже те же авторы предположили, что при отсутствии неврологических признаков гиперактивность и нарушения внимания у детей представляют собой следствие небольшой мозговой патологии, которая обозначалась как минимальное поражение мозга. Когда стало известно, что в подобных случаях обычно не обнаруживается структурных изменений в головном мозге, предпочтение было отдано термину «минимальная мозговая дисфункция».

Pasamanick и Knobloch (1966) предположили, что существует «континуум репродуктивных вредностей». Под этим они подразумевали, что неспособность к чтению, расстройства поведения, эпилепсия и психический дефект могут быть вызваны повреждениями мозга различной (нарастающей) степени тяжести, обусловленными патологией беременности или родов. Эти идеи частично базировались на том наблюдении, что в анамнезе детей, нуждающихся в помощи психиатра, часто встречаются сведения о патологии беременности, преждевременных родах и об асфиксии при рождении (Pasamanick, Knobloch 1966). Такие данные трудно однозначно интерпретировать, поскольку эти факторы связаны с неблагоприятными социальными условиями, которые могут оказаться подлинной причиной при любых психических нарушениях.