Индивиды могут разниться по своей чувствительности к воздействию жизненных невзгод по трем причинам. Первая заключается в том, что одно и то же событие может быть неодинаково значимым для разных людей. Эти различия в восприятии событий предположительно отражают предшествующий опыт; скажем, развод, вероятно, окажется более сильным стрессором для взрослого человека, пережившего в детстве распад семьи.

В качестве второй причины выступает присутствие (или отсутствие) в социальном окружении защитных факторов. Например, при изучении депрессивных расстройств Brown и Harris (1978) обнаружили, что женщины при наличии близкого человека, тесных, доверительных взаимоотношений оказывались более способными стойко переносить жизненные невзгоды. Относительно степени влияния этого защитного эффекта есть сомнения. Так, при исследовании малого невроза Henderson et al. (1982) пришли к заключению, что такого рода факторы социальной взаимосвязи имеют гораздо меньшее значение, чем полагали Brown и Harris. Ни на одном из этих альтернативных мнений нельзя с уверенностью остановиться, поскольку социальные взаимоотношения не поддаются достаточно точной оценке.

Третья причина сводится к тому, что разным людям далеко не в равной степени присущи те личные качества, которые позволяют устоять перед стрессом. Об этих качествах, о том определяемом ими свойстве человеческого характера, что часто называют жизнестойкостью, пока известно немного. Однако возможно, что их удастся определить, изучая людей, особенно успешно справляющихся со стрессом.

Существует предположение, что невроз является выражением эмоционального расстройства, присущего всей семье, а не расстройством одного человека, обратившегося за медицинской помощью и получающего лечение («идентифицированный больной»). Хотя семейные проблемы представляют собой обычное явление для больных с неврозами, в вышеприведенной формулировке их общая значимость почти наверное преувеличена, так как эмоциональные сложности у других членов семьи скорее следует считать результатом, чем причиной невроза данного больного. Это можно проиллюстрировать данными исследования, проведенного Kreitman et al. (1970). По сравнению с женами контрольных субъектов у женщин, мужья которых страдали неврозами, были обнаружены более высокие показатели невротизма и выявлено больше невротических симптомов. Указанные симптомы встречались тем чаще, чем больше был «супружеский стаж» у данной пары, а это позволяет предположить, что они, по крайней мере частично, возникли в результате совместной жизни с мужем-невротиком. Такое взаимодействие может усиливаться за счет того, что невротики скорее склонны проводить больше времени со своими женами, чем проявлять социальную активность вне дома (Kreitman et al. 1970; Henderson et al. 1978).

Этиология неврозов до сих пор не выяснена окончательно. В самых общих чертах факты согласуются с той идеей, что неврозы возникают, когда стрессовые факторы в жизни человека перевешивают и его способность справляться с ними, и защитный эффект поддерживающих его взаимоотношений. Как способность противостоять стрессу, так и предрасположение к неврозу частично определяются наследственными факторами, частично являются следствием воспитания. Каким образом оказывает свое воздействие воспитание и какие события детского возраста имеют особое значение? По этим вопросам есть много гипотез, но мало фактической информации. Однако в настоящее время практически общепризнано, что раннее детство — не единственный важный период в развитии предрасположенности к неврозу. Среди стрессоров ведущая роль принадлежит семейным взаимоотношениям, но факторы, связанные с занятостью, также могут оказывать существенное влияние. Факторы, обусловливающие развитие у данного человека невроза определенного типа, будут, как уже упоминалось, рассмотрены в следующей главе.

Этот раздел посвящен общим факторам, влияющим на прогноз при всех видах невроза; речь пойдет также об исходе отдельных невротических расстройств, рассматриваемых в этой главе.

Прогноз неврозов как группы заболеваний следует рассматривать в зависимости от того, на каком «уровне» системы здравоохранения они выявляются. Примерно 50 % лиц в возрасте 20–50 лет, у которых неврозы были обнаружены при обследовании населения определенных регионов, выздоравливают в течение трех месяцев (Hagnell 1970; Tennant et al. 1981a). Среди пациентов с неврозами, наблюдаемых врачами общей практики, примерно у половины выздоровление наступает на протяжении года (Mann et al. 1981), у других состояние остается неизменным еще много месяцев. Среди больных, направляемых на амбулаторное или стационарное психиатрическое лечение, даже по прошествии четырех лет удовлетворительного уровня адаптации достигают лишь около 50 % (Greer, Cawley 1966). Рассмотрев проблему с другой стороны, Goldberg и Huxley (1980, с. 104) на основании данных Harvey Smith и Cooper (1970) подсчитали, что оборот свежих случаев, наблюдаемых в общей практике, составляет 70 %, а хронических — 3 % в год.

Коэффициент смертности колеблется от 1,5 до 2,0 среди амбулаторных больных неврозами и возрастает до 2,0–3,0 у стационарных больных (Sims 1978). Основные причины смерти — суицид или несчастный случай, однако и другие причины встречаются чаще, чем можно было бы ожидать, — возможно, из-за того, что с самого начала был упущен диагноз первичного соматического заболевания, вызывающего вторичное эмоциональное расстройство.

Из всех невротических расстройств, рассмотренных в этой главе, острые реакции на стресс являются, по определению, наиболее кратковременными; они вносят существенный вклад в высокие показатели оборота вышеописанных случаев. Адаптационные расстройства, по определению, в общем также имеют хороший прогноз; их обычная продолжительность — несколько недель или месяцев, хотя иногда бывает и больше. У посттравматических стрессовых расстройств течение аналогичное; случаи пролонгированного течения составляют меньшинство, однако их доля достаточно значительна. При малых аффективных расстройствах почти у половины больных улучшение наступает в течение трех месяцев, в трех четвертях случаев — в пределах шести месяцев (Catalan et al. 1984).

Предсказать исход заболевания для каждого отдельного больного неврозом нелегко, однако нужно иметь в виду, что с тенденцией к отягощению прогноза могут ассоциироваться следующие моменты: симптомы, выраженные в тяжелой форме с самого начала; устойчивые социальные проблемы без перспектив на изменение к лучшему; отсутствие социальной поддержки и дружеских отношений (Huxley et al. 1979; Cooper et al. 1969); наличие патологии личности (Mann et al. 1981).

При оценке состояния больного неврозом необходимо удостовериться в том, что не упущена какая-либо первичная причина, например соматическое заболевание, депрессивное расстройство, шизофрения или деменция. Относительная вероятность каждого из этих расстройств изменяется в зависимости от возраста пациента. Даже если при первом осмотре никаких признаков наличия первичной причины не выявлено, всегда следует вновь подумать о ней при отсутствии улучшения после адекватного лечения. Оценивая вероятность соматического заболевания, нужно постоянно помнить о том, что стрессовые события представляют собой вполне обычное явление и что их присутствие не исключает возможности наличия первичного органического заболевания. Это особенно важно иметь в виду, когда речь идет о больном среднего возраста, который прежде не страдал неврозом, а также (как будет описано в следующей главе) о любом пациенте с симптомами, наводящими на мысль о конверсии или диссоциативном расстройстве.

Поиск органического заболевания требует тщательного сбора анамнеза и проведения соматического осмотра, а также соответствующих исследований. Объем исследований в каждом конкретном случае различен; его определяют в зависимости от возраста больного, характера его симптомов, а также с учетом ключевых данных анамнеза. Если же и после соответствующего обследования картина не проясняется, необходимо сделать запись об этом, диагноз зафиксировать как предварительный и через определенное время подвергнуть пересмотру.