Паспортная часть

1. ФИО больного: КУШИНА Елизавета Григорьевна

2. Возраст, дата рождения: 1960

3. Место жительства: г. Череповец

4. Место работы, должность: пенсионерка

5. Дата поступления: 20 ноября 2040

6. Кем был направлен: госпитализирована по «скорой»

7. Диагноз, с которым больной был направлен в стационар: старческая деменция, амнезия, сердечно-сосудистая недостаточность

8. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): сенильная деменция, паркинсонизм; церебральный атеросклероз; дисциркуляторная энцефалопатия III ст.; атеросклеротический коронарокардиосклероз.

Жалобы больного: Жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания: Больной себя не считает, однако заявляет, что какое-то время назад (не знает точно какое) усилились боли в суставах. Известно, что в течение ряда лет наблюдалась в районной поликлинике по месту жительства по поводу церебрального атеросклероза с амнестическими нарушениями, консультировалась районным психиатром. Районным терапевтом (В. Горенбойм) назначены препараты – ноотропил (пирацетам), ибупрофен, предуктал-МБ, на ночь в микродозах – нитразепам, диазепам (зафиксировано в истории болезни районной поликлиники), однако нет доказательств, что больная принимала препараты регулярно и принимала вообще. 19 ноября 2040 г. была обнаружена в зале ожидания ЖД-вокзала в летнем платье и с пляжной сумкой, спрашивала, как пройти к морю. При себе имела паспорт и пенсионное удостоверение. Госпитализирована.

Анамнез жизни: Биографические данные: родилась в г. Череповце в 1960 г. После 8 классов средней школы поступила в строительный техникум (ныне индустриальный колледж) г. Череповца, который окончила в 1976 г. С 1976-го по 2020-й работала бухгалтером в МУП «Водоканал». Не замужем. Детей нет.

Перенесенные операции: Аппендэктомия в 1974 году. В 1996 во время пребывания на отдыхе в Крыму получила при неясных обстоятельствах проникающее ножевое ранение брюшной полости. Вредные привычки: нет. Семейный анамнез: неизвестен. Больная одинока. Аллергические реакции: не выявлены.

Объективный статус: Правильного телосложения. Несколько пониженного питания. На передней брюшной стенке – послеоперационный рубец 2x8 см. Тоны сердца приглушены. АД 140/90 мм. рт. ст. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Рассеянные сухие хрипы, больше справа. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. С-м Пастернацкого отрицателен с двух сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Слабость конвергенции. Сглаженность н/г складки справа. Хоботковый рефлекс положителен. Рефлекс Маринеско-Радовичи положителен с двух сторон. Хватательный рефлекс больше справа. Тонус мышц равномерно повышен по пластическому типу. Симптом зубчатого колеса с двух сторон. Походка умеренно нарушена. Легкий тремор пальцев обеих рук. Сухожильные и периостальные рефлексы угнетены. Патологичес-ких рефлексов нет.

Психический статус: Дезориентирована в месте и времени. Ориентировка в собственной личности сохранена. Доступна продуктивному контакту, однако повышенно отвлекаема. Сведения о себе дает отрывочные.

Лечащего врача не узнает. Заговаривается. Не осознает болезненного состояния. Возбудима. Подвержена эротическому бреду – полагает, что находится в отпуске и является объектом внимания некоего сверхъестественного существа, которое будучи в бестелесной фазе, тем не менее, преследует ее и посещает по ночам. Утверждает что сверхъестественное существо хочет «забрать ее с собой», однако заявляет что «Артур не позволит». Кто такой Артур не объясняет. На вопрос: «Где вы находитесь?» заявляет, что на берегу моря. В качестве доказательства ссылается на непрекращающийся «шум моря» в ушах. Женственна. Кокетлива.