Отношение велосипедистов к гонкам – не просто метафора для управления болью. Это применимая на практике модель. И в спортивном состязании, и при написании книги или рождении ребенка мы часто делаем то же, что и велосипедисты, за которыми наблюдал Сварт: корректируем усилия (а следовательно, и переносимость боли) на основе ежеминутных расчетов потребности и знания о том, когда боль уйдет.

– Не знаю, как это мне поможет, – засомневался Дэн, один из моих пациентов, страдавших от хронических болей, когда я рассказал ему во время одного из визитов об исследовании Сварта.

Дэн, банковский менеджер и отец двоих детей, впервые пришел ко мне примерно годом раньше, жалуясь на не проходящий уже несколько месяцев насморк. Я подумал, что у него либо аллергия, либо вазомоторный ринит (когда блуждающий нерв по неизвестным причинам стимулирует чрезмерное производство слизи), поэтому прописал ему противовоспалительное. Но лекарство не помогло. Потом начались головные боли. Поначалу его ответы на вопросы о характере боли натолкнули меня на мысль, что она связана с напряжением (неприятна, но не опасна), пока я не спросил, когда она усиливается.

– Когда я стою, – ответил он.

Я занервничал. Головные боли, усиливающиеся при правильном положении тела, – признак низкого давления спинномозговой жидкости. Я понял, что противовоспалительное не действовало, потому что из его носа текла не слизь.

Через несколько дней нейрохирург подтвердил мои опасения: это была спинномозговая жидкость. Когда же у Дэна текло из носа? На этот вопрос он не мог ответить однозначно.

– Иногда во время чихания, – сказал он. – Иногда – во время секса или даже занятий спортом.

Когда чуть позже сканирование показало, что у Дэна произошло отделение правой височной кости от черепа, я вспомнил, что он был бодибилдером-любителем. Может, дело в чрезмерной физической нагрузке?

Узнать это было невозможно. Оказалось, что и не нужно. В любом случае проблему нужно было исправлять, что и было сделано через четыре дня. Операция прошла хорошо, через неделю Дэна выписали домой.

Но головные боли не исчезли. Они становились сильнее, когда он лежал, и ослабевали, когда он садился. Происходило прямо противоположное тому, что было до операции. Когда нейрохирург провел пункцию, чтобы измерить давление спинномозговой жидкости, оказалось, что теперь оно очень высокое. Хирург не понимал, почему так произошло, но откачка части жидкости и стабилизация давления временно улучшили состояние Дэна. Хирург решил провести еще одну операцию. Он планировал установить вентрикуло-перитонеальный шунт, чтобы постоянно откачивать спинномозговую жидкость в направлении от мозга к животу и тем самым сохранять давление в норме.

Шунт начал выкачивать жидкость, как и было задумано. Это решило проблему с головными болями на пару недель, а потом они вернулись (причем сильные). Я прописал Дэну болеутоляющее, потом еще одно, и еще. Ничего не помогало.

Управление работой с болью как узкая медицинская специальность возникло, по некоторым данным, в 1965 году после публикации статьи Рональда Мелзака и Патрика Уолла «Механизмы боли: новая теория» [15] . Она впервые привлекла внимание медицинского сообщества к боли как важной проблеме {167} . В прежние времена она воспринималась только как следствие болезни. Считалось, что боль исчезает, когда человек справляется с ее причинами. Однако после публикации статьи Мелзака и Уолла, а также создания Международной ассоциации по изучению боли медицинское сообщество признало, что боль – иногда сама по себе болезнь. Сегодня мы уже знаем, что примерно 25 % взрослых людей страдают от нее (от умеренной до сильной и хронической), а у 10 % хроническая боль настолько сильна, что влияет на их способность работать и взаимодействовать с окружающими {168} . Тогда она уже не сигнализирует об опасности, а скорее показывает, что работа нервной системы пошла наперекосяк.

Именно к такому выводу пришла специалист по боли, к которой я направил Дэна. По ее мнению, у него, как и у многих других пациентов с хронической болью, проблема вызвана нарушениями работы центральной нервной системы. Дэн воспринимал нормальное давление спинномозговой жидкости как болезненное. Коллега указала мне на ряд недавних исследований, согласно которым хроническая боль, вызываемая многими причинами (фантомные боли в ампутированных конечностях, общая боль тела при фибромиалгии, боли в суставах при остеоартрите, а иногда и непрекращающиеся головные боли), связана с хроническим повышением чувствительности болевых центров в мозге {169} .

При этом непонятно, постоянно ли это повышение. Известно, что хроническую боль крайне сложно лечить. Некоторые противоэпилептические средства помогают справиться с этой проблемой, но далеко не всегда. Да и врачи неохотно прописывают пациентам такие средства из-за побочных эффектов, неоднозначности эффективности в долгосрочной перспективе, а также возможности привыкания и передозировки {170} .

Однако пациенты с хронической болью очень страдают, и иногда специалисты решают рискнуть. Врач, обследовавшая Дэна, прописала ему противоэпилептические средства и наркотические вещества и даже начала делать ему периодические внутривенные инъекции успокоительного.

Головные боли у Дэна так и не исчезли.

– Мы не знаем, когда пройдет ваша боль и пройдет ли вообще, – сказал я ему. – Но я думал о немедикаментозном лечении. Думаю, даже если оно не сможет значительно снизить вашу боль, то поможет вам лучше ею управлять.

Я посоветовал Дэну поговорить с когнитивно-поведенческим терапевтом, помогающим пациентам справляться с хронической болью с помощью психологических методов (и у меня как раз была коллега – специалист в этой области). Дэн уже практически не мог работать из-за своего состояния и отчаянно нуждался хоть в каком-то облегчении. Поэтому он охотно согласился.