Шрифт:
Существуют и другие социальные группы, в которых уровень самоубийств может быть сравнимым. К ним относятся разведенные и проживающие отдельно мужчины и одинокие мужчины в возрасте старше 65 лет, врачи, медицинские сестры и другой ухаживающий за больными персонал, особенно лица, работающие в психиатрии, а также работники иммигрантской службы в разных странах Запада. Характерными чертами для всех этих групп повышенного риска, за исключением врачей и другого медицинского персонала, являются одиночество, переезд на новое место жительства, социальная изоляция или страхи. Безнадежность и отчаяние — основные мотивы суицида — могут привести к его осуществлению. Здесь не место углубляться в эту тему. В данном тексте мне хотелось бы подчеркнуть, что психически больные с высоким риском суицида — далеко не единичное явление. Важно следующее:
«Каждый суицидент, здоров он или болен, заслуживает внимания, а не пренебрежения; участия, а не отталкивания; понимания, а не бездушного обсуждения; сочувствия, а не осуждения или отрицания дееспособности; помощи, а не безразличия. Умереть, не желать больше жить — этот возможный и видный со стороны импульс человеческой жизни должен быть признан; он не может более оставаться табу и быть объектом дискриминации» (Scobel 1981).
Суицид как итог невыносимой жизненной ситуации?
Возможность суицида как трезво обдуманного следствия невыносимой жизненной ситуации в течение длительного времени оживленно обсуждался именно психиатрами. Дискуссия развернулась в связи с высказываниями Жана Амери (Jan Amery), поборника права на свободный выбор смерти (1976), а также в связи с деятельностью объединений, которые выступают в защиту «гуманной смерти». Я убежден, что такой суицид в форме подведения итога существует. Я признаю, однако, что это может быть и вопросом веры. Прежде всего, я не хотел бы утверждать, что «итоговый суицид» является выражением свободного выбора. Он в значительно большей степени является горьким следствием вынужденной, невыносимой действительности. Карл Ясперс (Karl Jaspers 1932, s. 308ff) писал по этому поводу:
«В полной покинутости, в осознании пустоты добровольный уход в небытие представляется одинокому человеку возвращением к самому себе. Отвергнутый миром, беспомощный и бессильный в борьбе с самим собой и с миром, погружающийся в пучину болезни или старости, скользящий вниз по наклонной плоскости к уровню, находящемуся ниже собственного бытия, человек хватается за спасительную мысль, что может оказаться способным лишить себя жизни, так как смерть представляется ему спасением».
Много лет тому назад (1977), в связи с изучением суицида в дневном стационаре, я поднял вопрос о том, соответствуем ли мы сами поставленным нами задачам, когда рассматриваем суицид пациента только как выражение его болезни. Не недооцениваем ли мы реальные страдания, которые причиняет больному проводимое нами лечение? Ведь это лечение вырывает больных из их бредового мира, но не излечивает их полностью. Мы противопоставляем их реальности, о которой ничего не знаем, не знаем, могут ли они соответствовать ей. В экстремальных случаях мы с помощью проведенного лечения делаем их достаточно сильными, чтобы они могли осознать, что в этом мире у них нет больше шансов и что они не хотят продолжать жить. Примечательно, что почти все пациенты, о которых я вспоминаю в этой связи, осуществили свой суицид в тот период, который мы, врачи, оценивали как стойкое улучшение. С этим связан вопрос, каким образом мы можем помочь им подвести положительный итог, чтобы решиться продолжать жить.
Безнадежность и отчаяние
Психически больные совершают самоубийство по тем же причинам, что и здоровые: из-за безнадежности и отчаяния. Они лишают себя жизни, так как не знают иного выхода. Я считаю, что установить этот факт важно. Суицид психически больных, если попытаться выразить его в жесткой форме, это не порождение бреда, а реакция на жизненную ситуацию, которую они переживают как невыносимую. Конечно, это переживание окрашено болезнью. Но только в виде исключения болезненная симптоматика может стать непосредственным, непредвиденным поводом для суицида.
На меня произвело глубокое впечатление сообщение Гестриха и Штифа (J. Gestrich u. J. Stief 1981), которые намеревались изучить в Тюбингене успеваемость студентов, страдавших шизофренией, и были поражены, выяснив, что каждый пятый из них покончил с собой. Они пишут об этом:
«Большинство суицидальных действий были совершены по понятным мотивам. Основу суицидальности составляло чувство невозможности и нежелания продолжать жить, отсутствие надежды изменить ситуацию самостоятельно или с чьей-либо помощью. При этом в качестве невыносимых фигурировали в основном два обстоятельства: во-первых, изолированность и неудовлетворительные отношения с партнером и, во-вторых, отсутствие успехов в учебе. Больным шизофренией часто не удается использовать те возможности, которые умело используют здоровые. Они не умеют компенсировать неудачи в одной области успехами в другой. Если переживание отсутствия успеха в разных областях, столь важное в этом возрасте, длится достаточно долго и создает у больного впечатление, что ничего нельзя изменить решительным образом, дело может дойти до криза.
Суицидальные побуждения легко появляются тогда, когда после длительного лечения в стационаре или полустационаре происходит перевод в другое лечебное учреждение, например, реабилитационное. Пациенты с недостаточной приспособляемостью к реальной жизни и латентными или манифестными идеями величия тяжело переживают несоответствие между своими запросами и действительностью и поэтому оказываются в группе риска. Если при этом еще имеются психотические симптомы или их резидуальные проявления, то чрезмерная социально-терапевтическая активизация может не соответствовать возможностям больного и приводит его к чувству вины в связи с тем, что он не справляется с поставленными перед ним задачами несмотря на все усилия врача и на собственное желание быть здоровым. Такая эмоциональная перегрузка способна вызвать суицидальные побуждения. Чрезмерные требования близких относительно общения и активности способны привести к таким же последствиям. Большинство случаев суицида в нашей практике было, как нам представляется, реакцией на сознательное переживание своей болезни и ее последствий в межличностных отношениях и в области работоспособности. В обследованной группе больных суицид совершался после того, как продуктивная симптоматика отзвучала. Правда, были случаи суицида, которые можно было отнести на счет параноидной симптоматики. Например, один студент, у которого были идеи повторить жертвенную смерть Христа, покончил с собой на масленицу. В общем же создается впечатление, что симптомы болезни реже ведут к суициду, чем осознанные и переживаемые последствия болезни, компенсацию которых больной не в силах себе представить».
Представленное исследование говорит само за себя. Если течение болезни проходит вяло, если постоянно повторяются ее обострения, если отношения с партнером находятся под угрозой, отношения в семье напряженные, если рабочее место из-за болезни потеряно, то чувство безысходности становится почти непереносимым. Возможности обретения равновесия в связи с болезнью очень ограничены. Депрессия, независимо от вызвавшей ее причины, является ли она ведущим или сопутствующим симптомом почти всех психических расстройств, способствует входу в пресуицидальный тупик.