Леонтьев Алексей Николаевич
Шрифт:
Главы IV, V, VI, VII, VIII и IX этой книги написаны А. В. Запорожцем, остальные – А. Н. Леонтьевым.
Часть первая
Психофизиологические механизмы восстановления движения руки
Глава I
Зависимость движения от характера задачи
1
Практика восстановления движения пораженных конечностей обычно пользуется двоякого рода методами активной двигательной терапии: методами лечебной физкультуры и методами трудотерапии, которым придается для этой цели соответственно специализированный характер. Уже простое сравнение этих методов между собой позволяет наметить одну из важнейших проблем, которая выдвигается современным состоянием вопроса о восстановлении двигательной функции путем активных движений.
Если исходить из общего принципа упражнения как способа восстановления функции, то главная задача при выборе восстановительной системы активных движений должна состоять прежде всего в том, чтобы обеспечить их возможно более точное соответствие выпавшим или ограниченным двигательным возможностям. Рассуждая теоретически, методы лечебной физкультуры обладают с этой точки зрения огромным преимуществом, позволяя полностью специализировать назначаемые больному движения. Наоборот, трудотерапия представляется в этом смысле обладающей гораздо меньшими возможностями, так как подбор трудовых операций не может быть столь дифференцированным, как подбор лечебно-гимнастических упражнений. С другой стороны, большинство трудовых операций не требует обязательно больших объемов движения в том или ином определенном сочленении, недостаточная подвижность которого чрезвычайно легко компенсируется за счет других звеньев конечности и движений всего туловища. Чтобы убедиться в этом, достаточно сравнить между собой максимальные угловые величины, характеризующие объем движения пораженного звена в условиях обычного замера и величины, реально достигаемые при выполнении больным трудовых операций.
Приведем для иллюстрации некоторые данные. Так, для отведения плеча в сагиттальной плоскости мы получили следующие максимальные величины. Больной Рут.: по инструкции поднять руку в условиях обычного замера – 100°, при строгании рубанком – 50°, при горизонтальном пилении на высоте верстака – 30°; больной Шуг.: при замере – 90°, при строгании – 30°, при пилении – 10°, больной Щад.: при замере – 85°, при строгании – 50°, при пилении —40°; больной Хом.: при замере – 80°, при строгании – 30°, при пилении – 20°; больной Юрч.: при замере – 50°, при строгании – 30°, при пилении – 35°.
Тем не менее большая восстановительная ценность трудовых операций справедливо является общепризнанной и полностью подтверждается практическим опытом. Мы, конечно, имеем при этом в виду не только значение труда как общетонизирующего и могучего воспитательного фактора, но именно его специальное, дифференциально-восстановительное значение.
Восстановительная ценность труда обычно объясняется следующими его особенностями: его осмысленностью и положительной эмоциональной окрашенностью, снимающей фиксацию больного на болевых ощущениях, его наглядно выраженной результативностью, благодаря которой становится возможным влияние на успешность движения «закона эффекта» и, главное, предметностью трудовых движений [227] .
Однако, все эти особенности труда, за исключением некоторых форм предметных движений, легко могут быть внесены и в лечебно-физкультурные упражнения, что фактически иногда и делается с полным успехом [228] . Но это отнюдь не снимает указанную нами контроверзу между лечебно-физкультурными методами восстановления и восстановительной трудотерапией. Трудотерапия на деле все же сохраняет за собой все преимущества не только с точки зрения достигаемых общих результатов, но также и с точки зрения результатов дифференциально-восстановительных. Таким образом, решающим моментом, по-видимому, является здесь специфическая для трудовых движений предметность их.
Роль предметности движения хорошо иллюстрирует то широко известное явление, когда, например, больной с ограничением движений в кисти не может по инструкции свести концы указательного и большого пальца больше чем на 10–15 мм, но тотчас же вслед за этим относительно легко поднимает ими со стола карандаш, диаметр которого не превышает и половины этой величины. О чем, собственно, говорит это явление?
Как показывает наблюдение, подобные случаи имеют место при ограничениях объемов движения различного происхождения и, следовательно, их объяснение нужно искать в таких факторах, которые могут проявляться при разных анатомических дефектах конечности, т. е. в факторах центральных.
Описанное явление, однако, не обнаруживает, по крайней мере в данном своем выражении, достаточной устойчивости. У одного и того же больного переход к предметному движению иногда дает очень резкий положительный сдвиг, иногда – почти никакого, что, естественно, подсказывает психологическое объяснение этого явления.
Если отбросить как явно несостоятельные в большинстве случаев ссылки на возможное влияние при измерении объема движения, так называемых «установочных моментов», которые в условиях наблюдения за действиями больного с предметом якобы исчезают, то тогда описанное явление может быть отнесено только за счет различия в психологических особенностях тех задач, которым отвечают сравниваемые движения.
Обычный взгляд на процесс осуществления произвольного движения ставит его в зависимость от моментов троякого рода: от состояния анатомо-физиологического аппарата движения, от характера моторной схемы-энграммы требуемого движения и от величины реализующего движение усилия, которая зависит от того или иного эмоционального отношения субъекта, его заинтересованности, внимания, хотения и т. п. Собственно этот третий момент только и выступает с точки зрения рассматриваемой концепции как единственно психологическое условие или сторона двигательного процесса и, вместе с тем, как некая сила, «пускающая в ход» произвольное движение и поддерживающая его осуществление.