Далее осуществляется конфронтация пациента с негативными последствиями функционирования невротической доминанты, для чего ему подробно поясняют, как его неадаптивные поведенческие стратегии приводят к возникновению «симптомов». Также разъясняется дальнейшее развитие патологического состояния при отсутствии адекватного психотерапевтического лечения. Эти действия приводят к появлению в «схеме» мотивирующих элементов («базисов»).

Для дальнейшего формирования мотивационной доминанты дискредитируются мешающие ей экстернальные когнитивные конструкты, обычно предполагающие зависимость эмоционального состояния и реакций пациента от внешних обстоятельств. Затем предлагается репрезентирующая концепция, включающая в себя интернальные суждения, то есть декларирующие зависимость состояния и поведения пациента от него самого и утверждающие принципиальную возможность регуляции собственных реакций.

В качестве завершения мотивационного процесса психотерапевт задает пациенту – как основной идеологический приоритет – цель; достижение субъективного психологического комфорта, после чего дается позитивный прогноз на преодоление невротических нарушений при условии следования психотерапевтическим рекомендациям («модули»).

4. Инструктивная часть

Проводя эту часть вводного занятия, психотерапевт совместно с пациентом определяет психотерапевтические мишени (дезадаптивные стереотипы, приносящие наибольший дискомфорт и подлежащие редукции).

Для достижения максимальной осознанности и ответственности за результаты лечения пациенту объясняются особенности применяемых методов и роль пациента в их осуществлении. В завершение сеанса совместно с пациентом намечается конкретный план лечения (форма лечения, количество сеансов, приблизительное их содержание, ожидаемые результаты).

Курс занятий в СПП – это последовательность нескольких психотерапевтических сеансов, направленных на достижение системных и стойких изменений в поведении пациента, способствующих улучшению его субъективного качества жизни.

Структура курса различается в зависимости от генеза дезадаптации пациента. Чаще всего, если оценивать этот вопрос с точки зрения организации курса психотерапии, можно выделить пять основных вариантов развития дезадаптации.

Во-первых, последняя может быть связана с банальным отсутствием необходимых стереотипов поведения. Зачастую это очень несложные динамические стереотипы, подчас только речевые – некий информационный вакуум в связи с актуальными жизненными событиями и системами отношений человека.

Во-вторых, дезадаптация может быть вызвана нарушением существующих динамических стереотипов человека под действием тех или иных внешних факторов. Речь идет о переменах в обстоятельствах и образе жизни человека, когда он сосредотачивается на бесплодных попытках изменения этих факторов, но не собственного поведения, на попытках контролировать жизнь, а не собственное поведение.

В-третьих, дезадаптация может быть следствием большого числа небольших сшибок внутри системы психического, которые, наконец, достигли некой критической массы и вылились, так сказать, в «системную ошибку». Это целый перечень стереотипов неконструктивного реагирования человека на внешние средовые факторы, что, как правило, связанно с индивидуальными особенностями организации «тенденции выживания».

В-четвертых, дезадаптация может быть связана с «хроническим стрессом». Это или длительная фрустрация значимых потребностей (по разным ветвям «тенденции выживания»), или специфическая сенсибилизация к угрозам и другим стрессовым факторам вследствие имевшей место когда-то перегрузки «тенденции выживания» стрессовыми факторами.

В-пятых, дезадаптация может формироваться по «классической схеме невроза». Здесь или противоречие между разнонаправленными потребностями различных ветвей «тенденции выживания» (например, потребность «верха» по иерархическому инстинкту и потребность сексуального «низа» по половому) или конфликт означения – то есть существенные сшибки в отношениях «картины» и «схемы».

Суть психотерапевтического курса всегда одинакова: мы изменяем поведение, увеличивая степень адаптированности человека к обстоятельствам его жизни – как внешним, так и внутренним (например, к индивидуальным особенностям «тенденции выживания»), мы осваиваем поведение в отношении поведения. Но в зависимости от генезиса дезадаптации (а также, разумеется, в зависимости от клинических проявлений) в структуре курса СПП меняются местами главные точки приложения усилий – то ли это изменение динамических стереотипов, то ли угашение патологических доминант, то ли оценка и переозначивание внешних и внутренних условий, то ли работа с проявлениями «тенденции выживания». Меняются и акценты – в одних случаях большее значение приобретают доминанты, в других – отношения между «картиной» и «схемой» и т. д.

Целью курса занятий является редукция основных дезадаптивных динамических стереотипов, формирование новых адаптивных стереотипов и овладение пациентом навыками «поведения в отношении поведения».

Первые две задачи понимаются как такая модификация поведения пациента, которая приведет к исчезновению или ослаблению тех элементов психического, которые субъективно выделяются и переживаются пациентом как приносящие дискомфорт. По сути дела, в клинической парадигме мышления это называлось бы «устранение болезненных симптомов» или «редукция психотерапевтических мишеней».