Второй этап психотерапевтического лечения состоит в освоении пациентом психотерапевтических приемов, способствующих редукции дезадаптивных динамических стереотипов и выработке новых. Пациенты осваивают основные психические механизмы и психотерапевтические техники воздействия на них. Второй этап проходит в форме групповой работы, что экономит время и увеличивает «пропускную способность». Особенностью этих групп являются их «открытость» (то есть пациент может приступить к занятиям сразу же после первого собеседования с психотерапевтом), а также сочетание элементов как собственно групповой работы, так и тренинга.

Групповые сеансы проводятся в форме «семинаров» и последующих «практикумов». Семинар представляет собой «убедительное наставление» психотерапевта, который, используя яркие образы, рассказывает о клинических случаях, чтобы продемонстрировать пациентам негативные последствия неадекватного поведения и таким образом мотивировать пациентов на самостоятельную работу по использованию осваиваемых психотерапевтических техник. Психотерапевт также обосновывает необходимость изменить иррациональные поведенческие стратегии пациентов, доказывает, что у них есть возможность вернуться к нормальному существованию, после чего излагает психологический механизм, которому посвящено настоящее занятие.

Далее происходит обсуждение в группе, которое призвано подтвердить высказывания психотерапевта. В процессе обсуждения пациенты утверждаются в общности стоящих перед ними проблем и эффективности предлагаемых им методов психотерапии. Во время практической части групповой работы осваивается та или иная психотерапевтическая техника.

В заключение психотерапевт инструктирует пациентов о правилах и временных параметрах использования данного психотерапевтического упражнения, а также диктует форму самоотчетов по данному занятию. Последовательность изложения психологических механизмов и психотерапевтических техник может быть такой же, как и при проведении индивидуального амбулаторного курса. Количество групповых сеансов, как правило, не превышает 6–8 сдвоенных семинаров-практикумов (по 1,5–2 часа).

Указанные самоотчеты, четко формализованные и максимально полно отражающие как качественный, так и количественный аспект самостоятельной работы пациента, являются своего рода допуском к третьему этапу психотерапии. Таким образом, с помощью самоотчетов нами реализуется «жетонный» принцип954.

Данный подход позволяет:

· во-первых, отсеять тех пациентов, которые не принимают активного участия в психотерапевтическом лечении, предпочитая обучение психологическим приемам самопомощи непосредственной работе с невротической симптоматикой;

· во-вторых, подобный самоотчет (и его роль «входного билета» на индивидуальные занятия) систематизирует работу пациентов, делает ее более структурированной и осмысленной;

· в-третьих, данный самоотчет является материалом для конструктивной работы совместно с психотерапевтом в процессе индивидуальных занятий третьего этапа психотерапии;

· в-четвертых, данные катамнестических наблюдений свидетельствуют, что записи, которые пациенты делают во время занятий, а также самоотчеты (о выполнении ими изученных психотерапевтических техник) становятся для них своеобразным психологическим подспорьем после выписки из стационара и пролонгируют эффект психотерапевтического лечения.

Индивидуальная работа на третьем этапе психотерапии также состоит из двух видов взаимодействия. «Психотерапевтическая сессия» призвана адаптировать используемые техники непосредственно для данного пациента и реализуется по формуле «пациент – психотерапевт». «Индивидуальный практикум» проводится в индивидуально-стрессовых условиях по формуле «пациент – ситуация – психотерапевт» с использованием техник «наводнения», самоконтроля, парадоксальной интенции и др. В процессе «индивидуальных практикумов» редуцируется невротическая симптоматика и закрепляются вновь выработанные поведенческие стратегии. Для достижения необходимого психотерапевтического эффекта, как правило, оказывается достаточно от 2 до 5 индивидуальных занятий.

Поддерживающий психотерапевтический курс – это психотерапевтические занятия, проводимые после прохождения основного группового или индивидуального курса и организуемые в регулярном режиме либо по мере появления у пациента субъективной потребности. Периодичность занятий определяется психотерапевтом совместно с пациентом и обычно составляет 1 раз в 1–1,5 месяца. Кроме того, сеансы организуются во внеплановом порядке при желании пациента. Общее количество таких сеансов специальным образом неограничено.

Целями поддерживающей психотерапии являются закрепление выработанных адаптивных стереотипов поведения, коррекция вновь возникающих нарушений, помощь в применении пациентом освоенных ранее техник к новым обстоятельствам, научение пациента дополнительным техникам, позволяющим достичь большей адаптированности.

«Сессия» начинается со сбора информации о субъективном самочувствии пациента и анализа его поведения за минувший период в содержательном и функциональном ракурсах, а также частоты и эффективности применения психотерапевтических техник. Для удобства проверки внесессионной работы используются «Дневник выполнения упражнений» и «Дневник применения ситуативных техник».