В 1984 году восемнадцатилетняя Либби Зайон, новоиспеченная студентка Беннингтонского колледжа, поехала домой на Манхэттен навестить родителей и умерла в Нью-Йоркской клинической больнице. Неправильное лекарство ей дал врач-ординатор, который до этого работал более 19 часов без перерыва. Смерть студентки вызвала волну возмущения переработкой интернов. (Интерны – врачи-ординаторы первого года, которые после третьего курса приступают к работе в больнице на полную ставку.) Традиционно интерны работали целых 120 часов в неделю.

Вокруг истории Либби Зайон развернулась кампания по сокращению рабочей недели ординаторов. В 2003 году, почти два десятилетия спустя, Конгресс США наконец был готов действовать. Тогда Аккредитационный совет в сфере высшего медицинского образования предпринял попытку упредить рассматриваемый Конгрессом законопроект и с июля 2003 года ввел 80-часовую рабочую неделю для врачей-стажеров. Казалось бы, вопрос исчерпан – изменение произошло, потому что кто-то своей властью принял соответствующее решение.

Но административные меры не сработали. Последующее исследование, проведенное Journal of the American Medical Association, показало, что всего лишь треть программ стажировки по общей хирургии подчинилась новым ограничениям рабочей недели. Почему больницы не изменили практику, несмотря на то что она ставила под угрозу и здоровье пациентов, и аккредитацию учреждения?

Кэтрин Келлогг {116} , этнограф из Школы менеджмента имени Слоуна при Массачусетском технологическом институте, решила в этом разобраться. Для изучения она выбрала две клинические больницы на северо-востоке США c условными названиями «Альфа» и «Бета». Учреждения были очень похожи по размеру, профилю, структуре и другим параметрам. Келлогг предоставили полный доступ к персоналу. Она наблюдала за коллективом в среднем двадцать часов в неделю на протяжении пятнадцати месяцев и стала свидетелем попытки изменить культуру в реальном мире.

Самые жаркие бои за внедрение реформы разгорелись, как ни странно, вокруг удивительно банальной процедуры под названием «ежедневная сдача дежурства»: хирурги-интерны передают пациентов ночным ординаторам. Пересменка обычно происходит примерно в девять-десять вечера. Интерн кратко информирует ординатора о состоянии каждого пациента, чтобы тот был готов к любым неожиданностям, которые могут произойти ночью.

Но на самом деле интерны никому не передавали дежурство, и это одна из причин, по которой они работали 120 часов в неделю. Каждую третью ночь никакой передачи вообще не происходило – интерны находились на посту всю ночь напролет. В другие ночи они задерживались допоздна, чтобы закончить бумажную работу. Что еще хуже, ночные ординаторы обычно отказывались заниматься по ночам писаниной, поэтому интерны вынуждены были тащиться в больницу рано утром, скажем, в четыре утра, чтобы управиться до начала своей плановой смены в шесть.

Чтобы ввести 80-часовую рабочую неделю, больницам необходимо было всерьез подойти к передаче дежурства. Однако сказать легче, чем сделать. Эмоциональное сопротивление реформе укоренилось и в «Альфе», и в «Бете», как и в большинстве других американских больниц. Передача дежурства противоречила прочно устоявшейся традиции. Противники реформы заявляли: «Здесь человек учится. Измеряя в два часа ночи вместе со старшим ординатором давление или делая пациенту внутривенную инъекцию, новичок получает огромный опыт. Чтобы научиться, именно он должен все это делать, уметь справиться с ситуацией». (Читай: когда интерн спит, его медицинское образование находится под угрозой.)

Другие противники передачи дежурства упирали на важность «непрерывной медицинской помощи» – минимального числа переходов пациента от врача к врачу. Как выразился один из ординаторов, «когда передаешь что-то из рук в руки, все падает и теряется». Последнее возражение, в сущности, сводится к тому, что если интерны не упадут с ног от усталости, это будет нечестно по отношению к тем, кто уже прошел подобную «школу жизни»: «Эти ребята, ординаторы, уже были на их месте и делали всю эту работу… Задумайтесь, как тяжело четверокурснику слышать, что придется делать работу интерна по второму разу!»

К счастью, и в «Альфе», и в «Бете» среди руководства интернатуры, например старших и главных ординаторов, было значительное число сторонников процедуры передачи дежурства. В «Альфе» «реформаторами» оказались 13 из 31 руководителя. В «Бете» таких было 12 из 18. Это говорило о том, что перемены, похоже, назрели. И в конце концов 120-часовая рабочая неделя была упразднена.

Была лишь одна проблема: интерны все равно не сдавали дежурство. Как сказал один из них: «Хороший интерн – это не знания и не хорошая работа с пациентом. Все целиком и полностью зависит от того, насколько тяжело ты вкалываешь, поэтому нельзя сваливать дела на других. Дело в отношении к работе, а не в способностях… Я живу в этой больнице. Домой хожу только поспать. Может, это покажется ненормальным, но все эти люди мне как семья. Хуже всего для меня потерять их уважение».

На кону стоял социальный статус интернов. Они чувствовали, что если согласятся передавать дежурство, их просто перестанут уважать. Перемены вошли в конфликт с культурой, и давайте будем откровенны: новое правило по сравнению с устоявшейся культурой – пустое сотрясание воздуха.

Смогли ли больницы изменить свою культуру? Здесь их пути разошлись: за пятнадцать месяцев исследования «Альфе» удалось выиграть сражение, а «Бета» его проиграла. И каждый, кто хочет добиться организационных изменений, должен понять почему.