• Циклическое изнеможение / упадок.

• Отсутствие физических упражнений.

• Пренебрежение медицинской помощью / обращение к шарлатанам.

• Защитное пищевое поведение: человек забивает свои чувства едой.

• Злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Подобное пренебрежительное отношение или нанесение вреда организму считается навыком депрессии в том смысле, что помогает избежать столкновения с реальностью. Это прямое выражение уверенности, что мы не заслуживаем хорошего отношения к себе. В главе 11 эта тема рассмотрена подробнее.

Депрессия – вытеснение естественных, спонтанных и честных аспектов личности этими разрушительными навыками. Человек утрачивает часть себя, постепенно замолкают чувства и переживания, которые мы считаем неприемлемыми и изгоняем из нашей жизни. Чтобы выздороветь, надо восстановить эти потерянные элементы. «Истинная противоположность депрессии – не радость или отсутствие боли, а жизненные силы: свободное, спонтанное выражение чувств» {23} . Это способность испытывать полную гамму нормальных ощущений в ответ на происходящее: радоваться хорошему, сердиться – когда вам наступят на ногу, грустить при разочаровании, с теплом и любовью относиться к своей семье, а не отгораживаться от реальности тусклой серой завесой. Когда во время сеансов психотерапии и в реальной жизни пациенты понимают, что, хотя прорывающиеся подавленные эмоции болезненны и выводят из душевного равновесия, их можно использовать для борьбы с депрессией, отношение к собственным чувствам начинает меняться. Они перестают избегать неприятных и волнующих переживаний, благодаря чему восстанавливается связь с потерянными аспектами личности, возвращается целостность и наступает выздоровление. Теперь, когда мы знаем, что деструктивные эмоциональные привычки возникают и действуют благодаря образованию новых связей в головном мозге, мы понимаем и то, что можно отучить себя от них и изменить свой образ жизни в лучшую сторону. А благодаря практике новые навыки, которые поначалу могут казаться странными и неудобными, проникают в нашу нервную систему и становятся частью нас самих.

Выявить эмоциональную проблему – одно, а поставить психиатрический диагноз – совершенно другое. В какой момент подавленное настроение, переживаемое каждым время от времени, становится требующей лечения болезнью?

В настоящее время психиатрическая диагностика базируется на четвертом издании руководства Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [9] , более известном как DSM – IV {24} . Создать стандартизированную номенклатуру эмоциональных состояний и психических нарушений было непросто, отчасти из-за того, что очень многие состояния сами по себе – неоднозначные темы в современной культуре. Например, алкоголизм – это заболевание, привычка или слабость? Булимия – болезнь или культурный конфликт вокруг того, как должно выглядеть женское тело? Почему ветераны войны во Вьетнаме страдают от синдрома посттравматического стресса намного чаще, чем участники предыдущих вооруженных конфликтов? Надо ли принудительно госпитализировать непослушных подростков, которые не ладят с родителями? Ответы на эти вопросы заставляют задуматься об основополагающих ценностях: мы можем принимать решения самостоятельно, или они уже запрограммированы наследственностью, нервной системой, переживаниями раннего детства? Если все предопределено, как это отразится на общественных отношениях, понятиях виновности, преступления и наказания?

Депрессия как диагноз не затрагивает столько болезненных точек общества, но подобные противоречия возникают и здесь. В частности, до появления в 1970-х годах третьего издания DSM многие психиатрические диагнозы ставились под сильным влиянием теории Фрейда. Поскольку, согласно этой теории, депрессию вызывает жесткое, карающее суперэго, а оно развивается не раньше двенадцатого года жизни, считалось, что у детей депрессии быть не может. В последующих изданиях этот и другие пробелы в диагностике были исправлены благодаря феноменологическому (то есть причинно-следственному) подходу: если совокупность симптомов наблюдается достаточно часто и становится проблемой, которой стоит заниматься, а объективные наблюдатели могут достоверно определить ее у тех же пациентов, этой совокупности симптомов присваивают название. При этом хорошего объяснения теории происхождения конкретной группы возникающих вместе симптомов может и не быть. Несомненно, составители нового DSM надеялись: система классификации, дающая пользователям уверенность, что они наблюдают и учитывают одно явление, поможет лучше объяснить глубинные механизмы возникновения симптомов и улучшить лечение.

Однако у такого подхода есть и свои недостатки. Он, несомненно, способствовал медикализации сложных эмоционально-поведенческих состояний, например алкоголизма, депрессии и синдрома посттравматического стресса. Он позволил использовать лечение X для одного диагноза и Y для другого, независимо от истинных потребностей человека. Самое печальное, что теперь пациенты надеются излечиться от болезни новой таблеткой, уверенные: без нее они ничем не могут себе помочь.

В случае депрессии феноменологический подход привел к определенному дроблению диагностики, которая подчеркивает искусственные различия, сводит к минимуму общие черты и способствует тривиализации исследований. В DSM – IV приведено несколько различных состояний, связанных с депрессией. Ниже я даю их описание и имеющиеся данные о частоте и распространенности. Но не забывайте, что различия между ними могут быть достаточно произвольными. По замыслу создателей, DSM – научный инструмент, способствующий уточнению диагноза, а не библия, которой этот справочник, к сожалению, стал для большинства.

Глубокая депрессия – очень серьезное заболевание. Обычно и сам пациент, и его семья видят: что-то идет не так, но часто не знают, как это назвать. В простейшем случае пациент чувствует себя, выглядит и действует как больной депрессией и говорит об этом окружающим.

Формальные диагностические критерии глубокой депрессии включают подавленное настроение или потерю интереса либо удовольствия от повседневной деятельности на протяжении как минимум двух недель, которым сопутствуют по меньшей мере четыре из следующих симптомов:

• Существенная потеря веса без диеты, или прибавка в весе, или изменение аппетита.

• Почти ежедневная бессонница или гиперсомния (чрезмерный сон).

• Замедление или повышение уровня активности.

• Утомляемость или упадок сил.

• Чувство собственной бесполезности или чрезмерной вины.

• Снижение способности мыслить, сосредоточиваться или принимать решения.

• Повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве, суицидальная направленность мышления, план или попытка самоубийства.

Эти симптомы не должны быть прямым результатом действия лекарств, наркотиков или физического состояния и не простой реакцией на горе. Пациент обычно описывает депрессивное настроение как чувство грусти, безнадежности или уныния. Иногда люди отрицают такое состояние, и его удается выявить лишь во время беседы со специалистом (психотерапевт говорит: «Ваши слова звучат печально», – и пациент начинает рыдать) или сделать вывод на основе выражения лица или языка тела. Некоторые подчеркивают физические жалобы или говорят не о грусти, а, скорее, о раздражительности.