Ипохондрические синдромы могут сопровождать различные заболевания. Зачастую бывает довольно трудно провести дифференциальную диагностику, чтобы отличить ипохондрию от органических болезней, сопровождающихся переживаниями тревоги. В контексте уровневой структуры психики (см. главу VII.3.1) напрашивается следующий вывод: при более высоком структурном уровне ипохондрию нужно отличать от садомазохистских личностных расстройств. На низком структурном уровне часто только в ходе длительного анализа или терапии удается провести разграничение между ипохондрией и нарциссическими или пограничными расстройствами личности, так как здесь центральное значение имеют преходящие и хронические ипохондрические симптомы. На еще более низком (психотическом) структурном уровне ипохондрия выступает как моносимптоматичес кий бред (бредовое расстройство), и тогда ее приходится отличать от дисморфофобного бреда. Кроме того, ипохондрические симптомы могут сопровождать ценестезическую шизофрению [29] (M"uller, 2003b) и нередко обнаруживаются при аффективных психозах как часть бредовой симптоматики (R"oder et al., 1995). С феноменологически-симптоматологической точки зрения, такого рода дифференциальная диагностика согласуется с описательной психиатрической нозологией (Fuchs, 2000), а в динамическом и структурном отношении отвечает мнению ряда авторов, придерживающихся психологии самости и кляйнианского направления, а также представителей теории объектных отношений, которые, по-разному расставляя акценты, также различают формы невротической и психотической ипохондрии.

Розенфельд, опираясь на Фрейда, с позиции теории объектных отношений различает две версии ипохондрии:

Розенфельд углубил представления М. Кляйн, которая «подчеркивала, что даже в случае нарциссических состояний, таких как ипохондрия, либидинозные и агрессивные импульсы остаются связанными с хорошими и плохими объектами в Я» (там же, S. 213) и потому обращают на себя внимание только феноменологически, как поведение, связанное с избеганием объектных отношений. Подобно Кляйн, Розенфельд также полагал, что глубинный источник страха при ипохондрии следует искать в «боязни преследования внутри тела (нападение со стороны интроецированных преследующих объектов или вред, нанесенный внутренним объектам своим собственным садизмом от соприкосновения с опасными экскрементами»). Но, в противоположность Кляйн, Розенфельд считает, «что неспособность ипохондрика использовать механизм проекции оказывается лишь обманчивой видимостью» (там же, S. 214). По этой причине Розенфельд придает большое значение механизму интроекции:

Кроме того, Розенфельд обращает внимание на важность патологических расщеплений и возникающих вследствие этого состояний замешательства. Такие состояния трудно переносимы для Я, потому что хорошим частям самости и объектов угрожают захватом «плохая самость и плохие объекты, с которыми они смешаны» (там же). Здесь невозможно проработать депрессивную позицию, потому что необходимым условием для этого является нормальное разделение между хорошими и плохими объектами и частями самости, а также возможность возмещения (механизм, посредством которого субъект старается возместить ущерб, причиненный объекту любви его разрушительными фантазиями). Поэтому «из-за неудачи нормального расщепления и дифференциации между хорошими и плохими объектами развиваются ненормальные процессы или механизмы расщепления, позволяющие избавиться от замешательства», которые затем переносятся в тело (там же, S. 218). Таким образом, хроническую ипохондрию можно рассматривать не просто как некое регрессивное состояние, но как «защитное образование, спасающее от острой шизофрении или параноидного психоза» (там же, S. 219).

С точки зрения психологии самости, при ипохондрии можно выделить нарциссическую и невротическую динамику: «При невротической реакции за ипохондрической фантазией могут скрываться бессознательные конфликты; при нарциссическом расстройстве характера <…> ипохондрия нужна для того, чтобы защищаться от угрожающей фрагментации самости» (Hirsch, 1989, S. 77). Как и Кохут, Хирш понимает «ипохондрию не только как сигнал и проявление фрагментации самости, но и как попытку ее предотвращения» (там же), причем актуальный повод чаще всего можно найти в потере объекта самости или в нанесенной им обиде: «Таким образом, тело или его части при помощи ипохондрии занимают место объекта самости, необходимого для когерентности самости» (там же). В психодинамическом отношении очень важны конфликты и амбивалентности, связанные с расставанием, а также страх, что «партнер накажет своим уходом» (там же, S. 84). Хирш, опираясь на ранние работы А. Фрейд, исследует типы поведения первичных объектов, которые нужно рассматривать в сочетании с невротическим «конфликтом между автономией и зависимостью» и с нарциссическим конфликтом «выхода из симбиоза и повторного сближения». «В первой группе матери сами хронически больны или страдают ипохондрией и, вызывая у ребенка с помощью своей болезни чувство вины, не дают ему прервать психологическую связь <…> вторая группа отличается чрезмерной озабоченностью физическим здоровьем ребенка» (там же, S. 87 и далее). Совсем недавно Ниссен с соавт. (Nissen et al., 2003) выдвинули положение о центральной (в аспекте психодинамики) роли конфликтов, связанных с расставанием и зависимостью. Орально– и анально-садистские, а также нарциссически-перверсные формы защиты активируются, чтобы блокировать экзистенциальные страхи расставания. Так как со временем попытки экстернализации и реинсценировки в актуальных отношениях проваливаются, то в конце концов развивается ипохондрическая симптоматика, если эти структуры отношений реинтроецируются в телесный орган. Теперь ипохондрические симптомы служат для защиты от страха перед разрушительной фрагментацией самости.

Большую часть клинической психоаналитической практики, наряду с симптоматическими неврозами, составляет группа расстройств личности. Созданная Кернбергом (Kernberg, 1976) клиническая типология расстройств личности представляет собой эмпирически подтвержденную теорию личностных расстройств. В основе этой типологии лежит попытка связать описательный диагноз характера с соответствующим структурным уровнем патологии характера. Кернберг классифицирует расстройства личности по следующим структурным показателям: патология Я и Сверх-Я, патология интернализованных объектных отношений, нарушение развития дериватов либидинозных и агрессивных влечений. В соответствии с этой классификацией можно обнаружить различные организационные уровни психических структур.

1. Высший структурный уровень. При таких расстройствах наблюдается хорошо интегрированное, но строгое, карающее Сверх-Я. Я пациента тоже отличается хорошей интегрированностью; у него выработались стабильная идентичность Я, по Эриксону, стабильная концепция самости, а также стабильные, интегрированные репрезентанты самости и объектов. Бессознательные конфликты имеют преимущественно эдипальную природу, а защитные механизмы центрированы вокруг вытеснения. Присутствует способность выдерживать амбивалентные переживания в рамках отношений с целостными объектами. Защита характера чаще всего состоит в формировании реакций на вытесненные инстинктивные желания (оральные, анальные и т. д.), но в самой этой защите активность влечений не проявляется. Пациенты хорошо интегрированы в социальную сферу, показывают стабильные объектные отношения, способны на настоящее чувство вины и работу по возмещению ущерба, причиненного объекту любви. По Кернбергу, большинство истерических, депрессивно-мазохистских, а также навязчивых характеров находятся на этом высшем структурном уровне.

2. Средний структурный уровень. На этом уровне Сверх-Я носит более карающий характер, оно более ярко выражено и не так хорошо интегрировано, как на высшем структурном уровне. Сверх-Я может проявлять первые признаки расщепления, имплицируя и в то же время терпя противоречивые, но все-таки существующие рядом друг с другом требования, такие как запреты агрессивных, отчасти анально-садистских импульсов. Однако Сверх-Я может также замещать в области Я-идеала магические, идеализирующие представления. Из-за этой недостаточной интеграции Сверх-Я отдельные его части могут проецироваться, что, с одной стороны, приводит к чрезмерной зависимости от идеализированных объектов или носителей Я-идеалов, а с другой – к сильному преследующему чувству вины (страх перед авторитетами). Хотя в центре защитной структуры по-прежнему находится вытеснение, но защита характера оказывает менее парализующее влияние и уже сильнее окрашена инстинктивными потребностями, т. е. операции защиты частично уже служат удовлетворению влечений. Наряду с вытеснением, присутствуют также механизмы интеллектуализации, отрицания («делания неслучившимся») и рационализации, а отчасти и более мягкие формы проекции и расщепления. У таких пациентов чаще проявляются прегенитальные, прежде всего оральные импульсы, сильнее выражена склонность к регрессии. Тем не менее, агрессивные импульсы влечений на этом среднем структурном уровне еще сильно ослаблены либидинозными импульсами. Присутствует способность к стабильным объектным отношениям, как и толерантность к амбивалентности, умение дифференцировать и переносить аффекты. По Кернбергу, на этом среднем уровне организованы, прежде всего, садомазохистские личностные расстройства, многие нарциссические расстройства личности, оральные, а также пассивно-агрессивные патологии характера. Сюда же относятся и более легкие нарциссические личностные расстройства, такие как фаллически-нарциссический характер или истерические личностные расстройства с преимущественно нарциссическим оттенком (мстительный тип, тип исполнения желаний).