При структурной перверсии действуют динамические, структурные и генетические закономерности, характерные для нижнего структурного уровня. Правда, многие такие пациенты дополнительно страдают еще и от нестабильной половой идентичности. Множество исследований и клинический опыт указывают на то, что пациенты со структурной перверсией пережили тяжелые травмы в своей ядерной половой идентичности или при идентификации с полоролевой идентичностью (Tyson & Tyson, 1990). В бессознательном пациенты путаются как со своей собственной половой идентичностью, так и с половой идентичностью родителей. Пациенты рассказывают, что в первичных взаимоотношениях отец часто был дистанцированным и отвергающим, а иногда эффеминированным и пассивным или, наоборот, вспыльчивым и агрессивным в сочетании с сексуальными злоупотреблениями против ребенка. Мать в воспоминаниях представляется или такой же дистанцированной и холодной, или переходящей все границы вплоть до реального сексуального совращения ребенка (Limentani, 1991). Часто ситуация осложняется тайным сообщничеством матери и сына, который лелеет иллюзорную надежду оказаться адекватным партнером для своей матери (McDougall, 1978, 1982; Grunberger, 1988; Chasseguet-Smirgel, 1991). Одно из последствий этой бессознательной констелляции – формирование психической структуры «смонтированного внутреннего объекта» (Khan, 1974, 1979). В этом случае маленький ребенок интроецирует образ самого себя как кумира матери. Такая превращенная в кумира самость – это «вещь, сотворенная» матерью, она отличается от настоящей эмоциональной близости и тесной связи; такая самость представляет собой нечто прямо противоположное. Из-за этого отсутствует возможность интеграции полиморфно-перверсной сексуальности и интернализации интегрированных репрезентантов мужественности и женственности.

Как показал Хан (Khan, 1979, S. 32), перверсный человек, используя специфическую «технику близости», «игру, состоящую из обмана, всемогущества и манипуляций в общении с объектом», пытается принудить свои объекты к отношениям зависимости и к обоюдному занятию удовлетворением влечений. Специально создаваемыми сценами, которые контролируются и сексуализируются перверсным человеком, он защищается от регрессии и зависимости. За счет инверсии пассивности на активность, а также посредством извращенных желаний прежний травматический опыт и переживания полнейшего унижения, стыда и беспомощности в сексуализированной сцене с объектом превращаются в маниформный триумф. Структурные перверсии из-за использования сексуализированной «техники близости» и ее прогрессивного и регрессивного защитного характера оказываются стабильными конфигурациями. На основе маниформного характера возмещения ущерба, причиненного объектам, в перверсной сцене с объектом в конечном счете воспроизводится первоначальная травматическая ситуация, в которой, правда, перверсным человеком часто выбирается другая роль. При этом группа структурных первесий характеризуется связной структурой защит: заполненная бессознательными перверсными фантазиями величественная самость наделяет перверсного человека определенной (псевдо) когерентностью, подобно тому, как это бывает при нарциссическом расстройстве личности (Kutter & M"uller, 1999). Но есть и другие группы структурных перверсий, которые характеризуются хаотичным поведением под воздействием парциальных влечений и структурированы на пограничном уровне. Еще один критерий для выделения этой группы пациентов – отрицание «трех основополагающих фактов человеческой жизни»:

• признания доброй груди как объекта, готового прийти на помощь;

• творческого характера полового акта родителей;

• принятия хода времени и, в конечном итоге, смерти (Steiner, 1993).

При перверсной сексуальности и перверсных объектных отношениях эти основополагающие факты отрицаются в своего рода маниакальном триумфе.

Другая бессознательная защитно-оборонительная фантазия, служащая для проработки инфантильных травматических переживаний, – это «архаическая матрица эдипова комплекса» (Chasseguet-Smirgel, 1984). Это понятие также фиксирует в этиологии перверсии предэдипальную сексуализацию эдипова комплекса, сгущение и смещение предэдипальных и эдипальных импульсов. Бессознательный характер желаемого, присущий этой фантазии об архаической матрице эдипова комплекса, состоит в том, чтобы «снова открыть мир без препятствий, без неровностей и без различий, совершенно гладкий мир, идентифицируемый с лишенным своего содержания лоном матери, с внутренним пространством, к которому есть свободный доступ. За фантазией о разрушении или присвоении себе отцовского пениса, детей и экскрементов в утробе матери <…> можно обнаружить еще более основополагающее и архаичное желание, репрезентантом которого является возвращение в лоно матери. Речь в конечном итоге идет о том, чтобы на уровне мышления снова найти психические процессы без барьеров и со свободно текущей психической энергией. Отец, его пенис, дети воплощают реальность. Они должны быть разрушены, чтобы можно было вернуть обратно свойственный принципу наслаждения специфический вид психических процессов. Фантазия о разрушении реальности придает фантазии об опустошении лона матери первостепенное значение. К реальности приравнивается содержимое (живота), а не сам контейнер. Пустой контейнер репрезентирует ничем не сдерживаемое наслаждение <…> а препятствия на пути к материнскому телу – это репрезентанты реальности» (Chasseguet-Smirgel, 1984, S. 91 и далее).

Хотя психоанализ – и как исследовательский метод, и как теория для клиники и техники лечения – берет начало с исследования невротических феноменов и сновидений, в то же время существует и долгая история психоаналитического изучения психозов. Характерной чертой исследовательского метода Фрейда было то, что для экстраполяции своих клинических и теоретических идей он часто опирался не на обычные психологические явления, а на психотические процессы. Так, например, его теории сновидений, нарциссизма, ипохондрии, Сверх-Я и Я-идеала, бессознательного, принципы психических процессов или расщепления Я освещаются с привлечением психотических феноменов. Как побочный результат этой работы возник целый ряд различных моделей психозов: психозы как результат конфликта (Freud, 1894а); взаимосвязь психоза, нарциссизма и сновидения (Freud, 1900а, 1911b, 1914c, 1915e, 1916–1917g); психоз как судьба, обусловленная идентификацией с утраченными объектными отношениями (Freud, 1916–1917g); психоз как результат конфликта Я с внешним миром (Freud, 1924b, 1924e, 1940e). На протяжении всего своего творческого пути Фрейд разрабатывал теоретические модели психотической структуры; правда, ему не всегда удавалось интегрировать свои взгляды на психоз в развивающуюся психоаналитическую теорию. В топографической теории Фрейд представил непротиворечивую и полезную для клинической работы модель, которая может довольно хорошо объяснять центральные аспекты психотической структуры. Так, например, в работе, посвященной анализу Шребера (Freud, 1911с), Фрейд разрабатывает тему различия между невротической и психотической проекциями, а также проясняет механизм фрагментации («светопреставления»), который регулярно наблюдается в ходе психотического процесса. Фрейд четко распознает, что фрагментация («разделение на составные части») представляет собой общую тенденцию шизофрении, «которая должна предотвратить возникновение слишком сильных впечатлений» (там же, S. 285); точно так же «отвержение» – это не просто отрицание или отказ, а намного более радикальное «внутреннее устранение» в смысле уничтожения значения, а следовательно, и психической репрезентации. В этой статье Фрейд устанавливает также связь с положениями теории объектных отношений, когда пишет, что из-за фрустраций и обид могут возникать психотические кризы. В работе «Бессознательное» (Freud, 1915е) Фрейд излагает эту модель более подробно и пишет, что психотический процесс определяется потерями энергетических зарядов и символических значений бессознательных репрезентантов объектов. Именно в этой работе Фрейд проясняет структуру психоза переноса как конкретистичного (т. е. конкретного, реального, материального, физического, а не символического или ментального) отношения к вещам и предметам и описывает восстановление [36] как всемогущую попытку исправить положение. Фрейд признает, что психотический человек в результате разрядки энергетического потенциала бессознательных объектных представлений не только уходит от внешней реальности и межличностных отношений и теряет их символическую репрезентацию в бессознательном, но и гораздо более радикально разрушает важную мембрану между системами сознания и бессознательного, а возможно, и даже систему бессознательного, необходимую для формирования невротических симптомов и работы сновидений (M"uller, 2008). В более поздних работах (Freud, 1914c) Фрейд определяет первичный нарциссизм как психотическое состояние и проясняет принципиальные психотические механизмы защиты, такие как психотическая идентификация (Freud, 1916–1917g), психотическое расщепление (Freud, 1940а, 1940е), всемогущее восстановление самости и объекта (Freud, 1924b, 1924e), а также психотические структуры и Сверх-Я (Freud, 1939a).

Ценные импульсы к развитию психоаналитической теории психозов и психотерапии психозов были даны учениками Фрейда, сначала в ранних работах К. Г. Юнга, а затем в трудах К. Абрахама (Abraham, 1924), который начал исследовать объектные отношения при аффективных психозах. Английские аналитики, последователи М. Кляйн, в 1950–1960-е годы стали применять психоанализ в лечении психотических пациентов и сделали принципиальные выводы о динамике психотических заболеваний. При этом английские психоаналитики опирались, прежде всего, на кляйнианскую теорию позиций. Сигал (Segal, 1957, 1981) сформулировала теорию психотического расстройства символизации: мышление маленького ребенка развивается от символического приравнивания в параноидно-шизоидной позиции до символической репрезентации в депрессивной позиции. Если при символическом приравнивании символ и символизируемый объект, а частично и самость сливаются друг с другом (что вызвано, в частности, характерными для психотической структуры проективными идентификациями, устраняющими границу между самостью и объектом), то только в депрессивной позиции происходит разделение на символ, самость и символизируемый объект, что выражается как символическая репрезентация (непсихотическая структура). Розенфельд (Rosenfeld, 1964, 1987) подробно исследовал психотические положительные и отрицательные переносы, а также шизофренический негативизм. Розенфельду удалось показать, что даже до живущих крайне уединенно и негативистски настроенных психотических пациентов можно «достучаться» интерпретациями, так как при регрессии на очень раннюю нарциссическую стадию они даже в таких состояниях крайнего погружения в себя все-таки сохраняют специфические (психотические) объектные отношения. Бион (Bion, 1962) также разрабатывал теорию Фрейда о психотической и непсихотической частях личности, исследовал связи между обоими аспектами личности и изучал закономерности и пути развития психотического мышления.

Бион и Розенфельд выясняли также различные функции и разновидности проективной идентификации: от коммуникативных до защитно-оборонительных. Эти авторы попытались дифференцировать психотические и непсихотические версии проективной идентификации. Бион и Розенфельд подчеркивали важность сопровождаемых неинтегрированной агрессией проективных идентификаций и расщеплений, составляющих основу нарушения идентичности психотического Я, а также нарушений речи, аффектов и мышления. Так как страх и чувство вины при психозах имеют преследующий характер, психотики уходят в психотические бредовые миры или в негативизм, что характерно для мощной патологической структуры (Steiner, 1993). Бион подчеркивал, что, наряду с «врожденной предрасположенностью младенца», свой вклад в возникновение психотического заболевания может вносить также и опыт отношений – имея в виду неудавшееся контейнирование, бессознательно вызванное материнским первичным объектом. В этом случае предрасположенный к психозу младенец не имеет возможности интегрировать страх смерти, ненависть, зависть и жадность, потому что ему недостает объекта, который мог бы принять в себя эти страхи, понять их и предложить младенцу в модифицированной форме для реинтроекции. Поэтому младенец идентифицирует себя с объектом, который почувствовал, что его переполняет страх смерти и который в ходе дальнейшего психического развития оказывает хроническое неблагоприятное воздействие на внутренние и внешние отношения младенца, а также на его восприятие. Бион считал, что на долю определенных психических функций (так называемых альфа-функций, которые возникают, в частности, путем идентификации с альфа-функциями первичных объектов) выпадает задача такого кодирования необработанных данных чувственного восприятия, чтобы их можно было сохранить в памяти, вспомнить и придать им значение. Только тогда эти чувственные восприятия станут доступны сознательному и бессознательному мышлению. Чувственные впечатления, не обработанные альфа-функцией, существуют как «вещи в себе», как сырые данные. О них невозможно говорить или думать (в смысле саморефлексии). Из этого следует, что при структурном расстройстве символизации для страдающего этим расстройством не существует такого измерения, как значение, он не говорит и не думает о чем-то, для него существуют только вещи, объекты (например, заснеженный ландшафт воспринимается лишь как скопление замерзшей воды, без значения, аффектов, без символического значения). При этом восприятия означают только нечто конкретное (конкретизм).

Психология Я углубила взгляды Фрейда, основанные на структурной теории. Федерн подхватил идеи Тауска («аппарат воздействия») и сформулировал концепции подвижных границ Я и сменяющихся эго-состояний. Они объясняют нарушения самоощущения недостаточным нарциссическим наполнением границ Я. Последствие этого – чувства дереализации и деперсонализации (переполненность внешними впечатлениями), а также бредовые представления (переполненность изнутри). Эту модель расширил Хартманн (см.: Arlow & Brenner, 1964), видевший решающие условия для возникновения шизофренного психоза в совпадении двух факторов: во-первых, непереносимых конфликтов между Я и Оно, с одной стороны, и внешним миром, с другой; во-вторых, первичной ущербности автономных аппаратов Я (нарушение бесконфликтной сферы Я из-за отсутствия нейтрализации либидинозной и агрессивной энергий).

Клинически важной оказалась концепция Хартманна о регрессии избирательных функций Я. Катан (Katan, 1954) и Федерн (Federn, 1956; см.: London, 1973) расширили к фрейдовскую концепцию расщепления Я и дифференцировали теорию психотических и непсихотических аспектов личности; по времени их работы примерно совпали с публикациями Биона, в которых тот разрабатывал свое направление в психоанализе.

В США важные импульсы для исследования психозов дали прежде всего Вашингтонская школа во главе с Х. Ф. Сирлзом, а также работы М. Малер и Э. Якобсон, ориентирующиеся на психологию Я и теорию объектных отношений. Сирлз и его сотрудники Фр. Фромм-Райхманн и Б. Бурнхам, а также их последователи (Пао, Файнсильвер, Волкан) видят в психотических симптомах отчаянные попытки решения общечеловеческих экзистенциальных конфликтов, в первую очередь, между потребностями в симбиотической зависимости, с одной стороны, и сильной враждебностью, бредовым всемогуществом и желаниями отделения – с другой. Дилемма психотика (дилемма потребность – страх) состоит в том, что ему нужен объект для удовлетворения своих желаний; однако он боится удовлетворения этих желаний из-за связанного с этим страха слияния с объектом («голод по объекту»). Согласно теории репрезентантов (Э. Якобсон), в шизофренном психозе сначала происходит регрессивный распад структуры репрезентантов самости и объектов, а затем они, смешиваясь в ходе реституции (восстановления) и объединяясь, оформляются в новые бредовые единицы, что хронически повреждает межсистемные и внутрисистемные границы. Эти представления были подтверждены данными исследователей психического развития детей (Малер, Тастин).