Т: Каким может быть следующий шаг? (Терапевт помогает Салли определить этапы на пути к достижению основной цели, представленные на рис. 12.6.)

Т: Вам по-прежнему страшно думать о том, чтобы свободно высказывать свое мнение на занятиях?

П: Да.

Т: (Рисует ступени, как изображено на рис. 12.6.)Взгляните. Вы начнете с этого, самого простого действия, лишь немного трудного для вас. Потом, полностью освоившись на этой ступени, вы сделаете следующий шаг. И помните: прежде чем сделать последний шаг, вы должны чувствовать себя совершенно комфортно на предыдущей ступени. Это понятно?

П: Да, вполне.

Т: Итак, каждый раз, задумавшись о своей цели, напомните себе об этой лестнице, особенно о той ступени, на которой вы находитесь в данный момент,

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 257

и о том, что со временем вы подниметесь на самый верх лестницы. Как вы думаете, ослабнет ли ваша тревога?

Пациенту надо начинать с выполнения задания, которое вызывает у него слабую или умеренную тревогу, и выполнять его ежедневно или даже несколько раз в день до тех пор, пока тревога значительно не уменьшится. Затем терапевт побуждает пациента шагнуть на следующую ступень воображаемой лестницы и т.д.

Терапевт может обсудить с пациентом возможности применения различных копинг-техник, освоенных ранее: это бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ), копинг-карточки, релаксация и т.д. С пациентами, ярко демонстрирующими стратегии уклонения, полезно провести предвари тельное проигрывание ситуации (см. главу 14), чтобы выявить их автоматические мысли или поводы не выполнять это задание. Кроме того, терапевт моя предложить пациенту одновременно с прохождением воображаемых ступеней (выполнением все более сложных заданий) заполнять таблицу видов деятельности. Можно использовать готовый бланк или персонализированный. Во втором случае это может быть либо упрощенный вариант, в котором отмечаются только дата, вид деятельности и сопутствующий уровень тревоги, либо более полный (рис. 12.7), когда пациент отмечает также свои предположения и вычеркивает те из них, которые не оправдались, — это позволяет пациенту осознать,

258 Глава 12

что его мысли могут быть неточными. В различных источниках можно найти подробные описания процесса создания иерархий заданий при агорафобии (например, Goldstein & Stainback, 1987) [8]

.

РОЛЕВАЯ ИГРА

Когнитивный терапевт прибегает к ролевой игре во многих случаях и с различными целями. Описания этой широко распространенной техники приведены в разных главах этой книги. С помощью ролевой игры терапевт выявляет автоматические мысли пациента, помогает ему сформулировать адаптивный ответ, а также изменить глубинные и промежуточные убеждения. Ролевая игра полезна при обучении пациента социальным навыкам и их отработке.

У некоторых пациентов социальные навыки выражены слабо. Другим, в совершенстве освоившим единственный тип общения, не удается менять его в зависимости от требований ситуации и особенностей собеседника. Салли, например, неплохо удавалось заботиться об окружающих и проявлять эмпатию. Но она не умела отстаивать свое мнение в разговоре и легко теряла уверенность в себе. Улучшение этого навыка было одной из целей Салли, поэтому терапевт разыгрывал с ней множество ролевых игр, постепенно укрепляя ее чувство уверенности в себе.

П: Даже не представляю, как мне заговорить с преподавателем.

Т: Вы хотите, чтобы он помог вам разобраться в теме, не так ли? Как вы могли бы попросить его?

П: ...Я не знаю.

Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вас, а вы - своего преподавателя. Вы можете сделать его поведение совершенно лишенным логики, необъяснимым.

П: Хорошо.

Т: Я начинаю. Кх... Профессор X, разрешите к вам обратиться. Не могли бы вы помочь мне разобраться в этой теме?

П: (Грубо.)Я, кажется, на прошлой неделе объяснял это на лекции. Вы присутствовали?

Т: Да. Но я не поняла...

П: (Прерывает.)Тогда прочитайте главу в учебнике.

260 Глава 12