Подводя итог, на ранних стадиях терапии терапевт старается избегать о) суждения следующих проблем.

350 Глава 16

Сказанное не означает, что сложных проблем следует избегать всегда. Но к ним следует обращаться только после того, как состояние пациента хотя бы немного улучшится и он приобретет некоторые навыки для того, чтобы справиться с проблемой, а также сопутствующими ей дисфункциональными мыслями и убеждениями.

ИЗМЕНЕНИЕ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДЛЯ КОНКРЕТНЫХ РАССТРОЙСТВ

Для терапевта важно еще до начала терапии иметь четкое понимание текущих симптомов пациента и его актуальных проблем, предшествующих событий и всей истории. Не менее важен диагноз по пяти осям согласно DSM-IV-TR [10]. Эта книга посвящена стандартной когнитивной терапии при депрессии с сопутствующей тревожностью. Далее приведены краткие описания модификаций терапии при других расстройствах. В случае если у пациента наблюдается не простое однополюсное депрессивное расстройство, мы советуем терапевту ознакомиться со специальной литературой (см. ниже).

Составление плана лечения 351

1. Паническое расстройство. В терапии делается акцент на оценке и проверке катастрофических искаженных толкований пациента, предполагающего, что безобидный фактор (или незначительная их совокупность) служит признаком происходящей или надвигающейся катастрофы (Beck, 1987; Clark, 1989).

2. Генерализованное тревожное расстройство.В терапии делается акцент на обучении пациента более реалистичной оценке угрозы опасности в разных ситуациях, а также на оценке и укреплении способности пациента справиться с угрожающими ситуациями (Beck & Emery, 1985; Виг.1ег и др., 1991; Clark, 1989).

3. Социальная фобия.Терапия строится на основе когнитивной перестройки, обучения техникам снижения тревожности и вступления пациента в социальные контакты под руководством терапевта (Beck & Emery, 1985; Butler, 1989; Heimberg 1990)

4. Обсессивно - компулъсивное расстройство.Терапия основывается на проведении эксперимента и предупреждении стандартного для пациента эмоционального ответа. Терапевт подводит пациента к тому, чтобы опытным путем определить, что его проблема заключается в его мышлении, а не в действительных трудностях (которые пациент старается предотвратить путем нейтрализации поведения и попыток контроля своих мыслей). Помимо прочего, терапевт помогает пациенту оценить, какова была бы вероятность подобного ответа, если бы в неблагоприятных обстоятельствах оказался другой человек или сам пациент (Salvovskis & Kirk, 1989).

5 . Посттравматическое стрессовое расстройство.Кроме обучения пациента техникам снижения тревожности и избавления от повторяющихся образов, ведущих к дистрессу, когнитивная терапия строится вокруг, явления и изменения значения, которое пациент придает травматическому событию (Dancu & Foa, 1992; Parrott & Howes, 1991).

6. Расстройства приема пищи.Терапия строится на изменении дисфункциональных убеждений о пище, массе тела и самом себе (особенно в отношении образа тела и собственной значимости) (Bowers, 1993; Fairburn & Cooper, 1989; Garner & Bemis, 1985).

7. Расстройства вследствие у потребления психоактивных веществ терапии делается на выявлении и проверке мыслей об употреблении психоактивных веществ, изменении соответствующих убеждений, повышающих вероятность употребления этих веществ, обучении навыкам отказа от употребления психоактивных веществ и профилактики рецидива (Beck и др., 1993; Marlatt & Gordon, 1985).

352 Глава 16

8. Расстройства личности.Терапия строится на оптимизации жизнедеятельности пациента (путем расширения набора используемых пациентом копинг-стратегий), развитии и обучении в ходе терапевтических отношений, переосмыслении пациентом его жизненного опыта (развития и поддержания глубинных убеждений) и изменении глубинных убеждений путем как "рациональных", так и экспериментальных методов (Beck и др., 1990; Layden и др., 1993; Young, 1990).