Изменение волосяного покрова. При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка, у мужчин распространяется на промежность и вверх узкой полосой на кожу живота по ходу белой линии к пупку. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) – так называемый гирсутизм, – свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.

Изменение ногтей. При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается изменение ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверхность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках, ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койлонихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму. При длительно существующих нагноительных заболеваниях легких (абсцесс легких и др.) ногти приобретают округлую форму, напоминают часовые стекла (рис. 1.5, см. цв. вклейку). Этот признак часто сочетается с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног, напоминающих барабанные палочки, что обусловлено развитием периоститов (рис. 1.6, см. цв. вклейку).

Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с металлом.

Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя. Для оценки используют метод пальпации – определяют толщину кожной складки на животе, рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем отсутствовать.

При осмотре кожных покровов лица, конечностей, туловища и поясничной области в патологических случаях обращает на себя внимание отечность, обусловленная скоплением жидкости в подкожной клетчатке. При этом если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление (ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca). Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.

Существенное диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Следует определить величину узла (размеры в сравнении с предметами округлой формы – горошина, фасоль, яйцо, яблоко и т. д.), его консистенцию, подвижность или спаянность с окружающими тканями и болезненность. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная – о склерозе (фиброзе) узлов – прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы). Болезненность узлов и покраснение кожи над ними являются признаками острого воспалительного процесса в них. Неподвижность узлов обусловлена их сращением с окружающими тканями.

Чаще всего увеличиваются шейные, надключичные, подключичные, локтевые и паховые узлы. Различают местное (регионарное) и общее (системное) увеличение лимфатических узлов. Последнее обусловлено заболеванием всей лимфатической системы. Острое увеличение регионарных подчелюстных узлов зачастую сопровождает воспалительные процессы в ротовой полости (кариозные зубы, хронический тонзиллит, ангина, стоматит, гингивит). При лимфогенной форме туберкулеза наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов, преимущественно на шее. При этом они болезненны, величиной от горошины до грецкого ореха. Вначале узлы свободно лежат в окружающей ткани, подвижны, гладки. В дальнейшем они сливаются в пакеты, делаются плотными, малоподвижными, многие из них нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие малоподвижными рубцами. Иногда увеличенные лимфатические узлы на шее представляют собой метастазы злокачественных опухолей из других областей тела. Так, в надключичной ямке слева, в углу между верхним краем ключицы и наружным краем грудинно-ключично-сосковой мышцы, может прощупываться маленький плотный лимфатический узел, являющийся отдаленным метастазом рака желудка (вирховский метастаз).

Рис. 1.7. Пальпация щитовидной железы (первый способ): а – ощупывание перешейка; б – правой боковой доли (Суханов В. К., 1997)

Общее увеличение лимфатических узлов во многих областях тела (шейные, подмышечные, паховые, брыжеечные, средостенные) наблюдается при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Обычно при этом происходит равномерное увеличение всей железы (перешеек, обе доли), но иногда одна из долей увеличена больше. Методом пальпации щитовидной железы при базедовой болезни обнаруживается одинаковая, равномерно упругая консистенция на всем ее протяжении. При аденоме или раке железы в ней прощупываются отдельные плотные узлы. Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и II–III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток – тогда она четко определяется (рис. 1.7, 1.8).