К объективным показателям качества жизни относят: общее состояние здоровья, образование, занятость, досуг, жилищную и финансовую обеспеченность, социальную активность, социальную поддержку, функционирование в профессиональной, семейной и других сферах и т. д. Многое из перечисленного определяется не только психическим состоянием субъекта, но и экономическим, нравственным благополучием общества. Поэтому выяснение параллелей между различными показателями качества жизни и состоянием психического здоровья однозначных результатов не дает. Например, материальное благополучие может быстро ухудшиться вследствие развития острого психоза, но в своем последующем восстановлении заметно отставать от темпов выздоровления. В свою очередь, элементарное отсутствие денег или жилья существенно ограничивает свободу и независимость личности, ухудшает тем самым качество жизни и, соответственно, психическое благополучие субъекта. Это особенно важно учитывать при изучении качества жизни психически больных, у которых меньше социальных и когнитивных навыков (Katsching H., 1997).

Унификация оценок объективных показателей представляет немалую сложность. Различия в «стандартах жизни», которые складываются в разные исторические эпохи, в разных культурах, странах и регионах, в разных социальных, профессиональных, возрастных группах и даже среди людей с различным мировоззрением, обусловливают глубокие, подчас несопоставимые различия в степени удовлетворенности ими. «Аршином общим не измерить» требования к качеству жизни народов Крайнего Севера и населения Москвы, стариков и подростков, гедонистов и аскетов и т. д. Нерепрезентативными окажутся результаты использования одинаковой шкалы для оценки качества жизни, например, представителей шоу-бизнеса и обитателей монастыря. Более того, искусственное культивирование чуждых «стандартов жизни» вызывает их неприятие и даже способно привести к социальному возмущению. Тем не менее объективные показатели качества жизни должны служить важнейшим ориентиром для распределения материальных ресурсов, гуманитарной помощи и организации адресных лечебно-реабилитационных мероприятий – на межгосударственном, правительственном, региональном и индивидуальном уровнях. В том числе речь может идти о различных группах населения, проживающего в районе последствий катастрофы или боевых действий, о беженцах, бездомных, сиротах, комбатантах, спасателях, ветеранах и т. д.

Еще большие затруднения вызывает оценка субъективного восприятия человеком (или группой людей) качества своей жизни, своего положения в ней, собственного психологического благополучия.

Во-первых, на субъективную оценку благополучия сильно влияет, а иногда и существенно искажает ее актуальное психическое состояние человека. H. Katsching (1997) рекомендует, в частности, учитывать «ошибочности» в восприятии условий жизни психически больными. Эти «ошибочности» могут быть связаны с аффективными расстройствами, с когнитивными нарушениями, с искаженным восприятием реальности или обусловливаться «нисходящим дрейфом стандарта жизни». Аналогии таких искажений, хотя бы в редуцированном виде, очень часто наблюдаются и среди здоровых лиц. Восприятие и интерпретация качества жизни во многом зависят от особенностей воспитания, влияний среды, уровня интеллекта, степени зрелости личности, особенностей самооценки, представлений о жизни, жизненных целей, желаний, эмоционального фона, иерархии ценностей. Так, в ряде учебников приводится описанный У. Джеймсом случай с неким американцем, который, узнав о потере всего своего имущества, будто бы «катался от радости по земле и восклицал, что никогда еще не был так счастлив». Поэтому, многочисленные шкалы и вопросники, разработанные в целях оценки качества жизни, в силу названных причин не всегда достаточно информативны.

Во-вторых, интимно-личностный характер восприятия жизненного благополучия не позволяет с достоверностью судить о том, что оно на самом деле отображает – условие для личностного роста или, напротив, предпосылку регресса, деградации личности (а при массовых исследованиях – быть может, и общества). В самом деле, не исключает ли самодовольное и всем довольное «благополучие» всякий стимул к развитию? Не скрыт ли в нем, подобно наркотической интоксикации, опасный разрушительный потенциал? Можно ли быть по-настоящему счастливым, не зная страданий, и понять чужую боль, не испытав собственной? «Там, где тени не бывает, там и света не видать», – писал Ш. Петефи. «Чересчур хорошая жизнь часто портит характер, так же как чересчур обильная еда портит желудок», – писал Ч. Диккенс. С другой стороны, постоянная неудовлетворенность обстоятельствами жизни часто является признаком аффективной патологии или расстройства личности. Однако и в этом случае специалистам требуется для начала внимательно оценить индивидуальную смысловую нагрузку этой «неудовлетворенности», ибо в действительности она может отражать конструктивное стремление изменить жизнь к лучшему, активную созидательную позицию, полезные духовные искания.

Таким образом, проблема качества жизни в психиатрии затрагивает фундаментальные основы человеческого бытия и в случае использования научных знаний в смежных дисциплинах (философии, психологии, этики, права, социологии, культурологии, этнографии и т. д.) обещает дать весьма плодотворные результаты. По сути, только междисциплинарный подход позволит дать наиболее плодотворные результаты:

– углубить понимание психической нормы и патологии, психического здоровья и психических заболеваний;

– уточнить цели психиатрической помощи (как на индивидуальном уровне, так и на уровне общества);

– способствовать адекватной оценке динамики состояния пациентов с учетом изменений качества их жизни (под влиянием болезни и под влиянием лечения), судить об эффективности психиатрической помощи;

– определять потребность конкретных пациентов и отдельных групп населения не только в психиатрической, но и социальной помощи, содействовать объединению усилий различных специалистов, служб и ведомств для комплексного решения проблемных вопросов профилактики, лечения и реабилитации.

Будучи сущностными, недоступными чувственному познанию абстрактными категориями, понятия здоровья и болезни не поддаются точным всеобъемлющим определениям. Психическое здоровье обычно описывают в терминах гармоничности, целостности, зрелости личности, оптимума развития и функционирования, способности реализовать естественный потенциал человеческого призвания. По К. Ясперсу (1913), психическая деятельность остается в диапазоне здоровья, если: а) человеку удается контролировать свои переживания; б) эти переживания не приводят к последствиям, расстраивающим весь ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека. Психическая болезнь – это дисгармония, качественные изменения психических процессов, которые искажают привычный ансамбль психосоциального функционирования, самовыражения и коммуникации личности, грозят опасностью регресса, спада или утраты общей продуктивности и иных жизненно важных способностей.

В определенных ситуациях нарушения психических функций являются отражением нейродинамических изменений, играющих биологически позитивную роль. Прежде всего это относится к некоторым состояниям измененного сознания, развивающимся в ответ на сверхмощные стрессовые воздействия (например, в боевой обстановке, в условиях катастрофы, крупной аварии, теракта и т. п.). Патофизиологической основой этих состояний является защитно-охранительное торможение в различных зонах коры головного мозга. На биологическом уровне торможение коры препятствует образованию очагов патологически усиленного возбуждения и метаболическим повреждениям нервных клеток; на уровне психологическом – уменьшает или блокирует дальнейший приток негативной информации в сознание (Нуллер Ю. Л., 1992). В сущности, возникновение подобных состояний следует расценивать как естественную, целесообразную «норму реакции» на витальную угрозу. В большинстве случаев эти состояния обратимы, и только дефект адаптационных механизмов (либо генетический, либо приобретенный) может послужить причиной последующей генерализации болезненного процесса.