В общебиологическом плане тревогу характеризует повышенная поисковая активность индивида и готовность к действиям, которые сопровождаются характерными физиологическими сдвигами в организме. Эта физиологическая реакция (hyperarousal) связана с феноменом «киндлинга» [1] (Bertram E., 2007). В качестве подпороговых стимулов, запускающих процесс киндлинга, могут выступать средовые стрессовые события, когнитивно-аффективные факторы или личностные характеристики.

Выраженность тревожных нарушений находится в прямой зависимости от тяжести стрессорного воздействия. Поэтому наиболее значимые нарушения будут наблюдаться при столкновении индивида с катастрофическим травматическим событием (табл. 5). «Накопление» стрессовых событий благодаря механизму киндлинга и приводит к формированию отставленных и хронических постстрессовых расстройств.

К соматическим проявлениям тревоги относят: одышку, учащенное сердцебиение, головокружение, нервную дрожь, ощущение комка в горле, стеснение в груди, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, тошноту, жидкий стул, учащенное мочеиспускание, трудности засыпания, раннее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха. Психические проявления тревоги тоже разнообразны. Это нетерпеливость, раздражительность, состояние «как сжатая пружина», чрезмерное беспокойство, непроизвольные ревоспоминания неприятных ситуаций, повторные (навязчивые) действия, мрачные предчувствия, паника, страх, трудности с концентрацией внимания, чувство «пустоты в голове», наплывы мыслей, ощущение нереальности происходящего, страх сойти с ума.

Таблица 5

Проявления синдрома тревоги при реакции на травматическое событие (по: В. H.Young [etal.], 1999)

Психогенез посттравматических нарушений. Самой по себе тревоги, даже панической выраженности, еще недостаточно для формирования патологических форм реагирования на катастрофическое событие. Второй ключевой составляющей является осознание собственной беспомощности в сложившейся обстановке. Именно наличие последнего позволяет, по мнению Z. Freud (1926), отдифференцировать травматическую ситуацию от ситуации опасности. Момент беспомощности в этом контексте состоит в том, что он подразумевает «сдачу», капитуляцию.

Таким образом, страх – это сигнал о восприятии предотвратимой опасности. Беспомощная же капитуляция перед опасностью изменяет аффективное реагирование от гипербдительного и гиперактивного (тревога) к состоянию блокировки эмоций и прогрессивного торможения, апогеем которого являются филогенетически более древние, наблюдающиеся практически у всех видов животных ступорозные кататоноподобные нарушения.

Реконструкция психического содержания травмы как «чувства беспомощности перед лицом непреодолимой опасности» позволяет определить психическое состояние пострадавшего как «парализованное… в диапазоне от нечувствительности до эмоционального шторма в аффектах и поведении» (Кристал Г., 2002). Это определение включает в себя дезорганизацию чувств, мыслей и поведенческие симптомы, отражающие деавтоматизацию функционирования индивида.

Здесь следует пояснить, что ощущение опасности или безопасность для индивида зависит от сопоставления характера угрозы и собственных ресурсов по совладанию с ней. В число таких ресурсов включается и набор иллюзий, которые способствуют отрицанию смерти и разнообразных угрожающих факторов, а также игнорированию текущего отсутствия безопасности. При этом иллюзорное чувство безопасности является основой нормального функционирования. Его разрушение в катастрофических ситуациях отражается в выраженном нарушении психического функционирования (Каплан Г., Сэддок Б., 2010): «…расстройства внимания, сбора информации, доступа к релевантным воспоминаниям, которые связывают важный смысл с восприятием, суждением, планированием, способностью к осуществлению планов и способностью к осуществлению обратной связи. Другими словами, обычный свойственный индивиду упорядоченный процесс направленного вовне инструментального функционирования нарушен».

Переживание катастрофической травмы и, следовательно, разрушение иллюзии безопасности имеет ряд важных долговременных последствий для индивида. Во-первых, изменяется мировоззрение индивида вследствие утраты чувства безопасности («Рай потерян»). Во-вторых, развивается психическая анестезия, которая представляет собой блокировку сознательной регистрации боли и болезненных аффектов и, как полагают, является продолжением реакции оцепенения. В-третьих, длительно сохраняется сверхбдительность, включающая в себя реакции испуга, возросшее мышечное напряжение и сопутствующие тревоге вегетативные компоненты. После разрушения чувства безопасности имеет место переживание повторяющихся состояний тревоги, проявляющихся страхом рецидива травматической ситуации и сопутствующего ей непереносимой аффективной реакции. В-четвертых, отмечается пролонгированное сужение когнитивных функций, включая память, суждение, способность к решению проблем, восприятие в виде общей тупости, пустоты и сопутствующего понижения профессионального, социального и семейного статуса. Отчетливо снижается мотивация к повторному расширению собственного психического функционирования с идентификацией со смертью, а среди людей, выживших в групповой катастрофе, – с отождествлением себя с погибшими. В поведении преобладают пассивные роли, напоминающие «позу покорности некоторых животных, или второстепенную роль в стае, или пожизненную покорность выезженной лошади» [2] (Кристал Г., 2002).

Указанные нарушения отражают переход психологически понятной, естественной, «нормальной» реакции на стрессовую ситуацию в патологическую реакцию, которую характеризуют прежде всего негативный характер аффекта, внутреннее напряжение, неадекватная (преувеличенная) оценка своих переживаний, страхов и ощущений, избегание ситуаций, вызывающих тревогу. Когнитивная составляющая играет основную роль в оценке степени угрозы и мобилизации физиологических, эмоциональных, мотивационных и поведенческих личностных ресурсов. Систематические ошибки в процессе обработки информации, схематическое, дихотомическое или катастрофическое мышление, постоянный скрининг стимулов, представляющих угрозу, повторяющиеся помимо воли (автоматизированные) мысли, базирующиеся на архаических страхах, являются главным дискриминирующим фактором в когнитивной сфере, отличающим патологическую реакцию от нормальной.

Различные сочетания указанных выше феноменов в совокупности с проявлениями личностной реакции на инициальные симптомы, разворачивающиеся в характерной последовательности, и составляют сущность отдельных клинических форм постстрессовых расстройств, которые для удобства целесообразно систематизировать по времени появления на острые и отставленные.