Общие подходы к психотерапии ПТСР основаны на базисных положениях, согласно которым психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку именно она целенаправленно ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасающего и непостижимого, что с ним случилось, в его «образ Я», в его представление о себе. Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам ПТСР: снижению уровня тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим (Малкина-Пых И. Г., 2005). Основное правило для врача в случае психотерапевтической работы с пациентом, переносящим ПТСР, – принимать тот темп работы пациентаисамораскрытия пострадавшего, который предлагает он сам. В ряде случаев возникает необходимость информирования ближайшего окружения пациента по вопросам особенностей проводимой с последним психотерапии, а именно разъяснения, почему врач активно вторгается в область воспоминаний и воспроизводит травматический опыт, в то время как окружающие, как правило, невольно поддерживают свойственные пациенту «избегающие» стратегии поведения.

С. Н. Ениколопов (1998) излагает несколько терапевтических стратегий, рекомендуемых при проведении психотерапии при ПТСР:

– поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов является создание позитивного отношения к терапии);

– формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);

– коррекция избегающего поведения (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);

– наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента ощущение «контроля над травмой»).

После того как человек подвергся воздействию травматических событий, его мысли и чувства могут быть болезненными и не совсем понятными ему самому, а реакции на обычные ситуации – необычными и пугающими. В. А. Конторовичем (2005) разработаны и подтверждены в практической деятельности следующие принципы психотерапии ПТСР:

1. Принцип нормализации. Основной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальными обстоятельствами, переживает экстраординарные чувства. Началом терапии, таким образом, становится обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности. Это может помочь пострадавшему понять причины своих симптомов, их динамику и более активно участвовать в процессе психотерапии.

2. Принцип партнерства и повышения достоинства личности. Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сенситивны, склонны к самообвинению, чувству бессилия или повышенной агрессивности. Особенно это касается жертв сексуального насилия (необходимо учитывать, что мужчины переносят это гораздо болезненней), других тяжких преступлений, мигрантов, пострадавших в местах прежнего проживания от национальных преследований, и жертв тоталитарных сект. Подобный стиль реагирования вызывает отторжение окружающих, усиливая ощущение собственной неадекватности и вины, приводит к снижению самооценки. Поэтому установление отношений сотрудничества и является таким необходимым.

3. Принцип индивидуальности. Каждый человек проходит свой собственный путь восстановления после стресса. И это также важно учитывать в процессе терапии.

Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от 1 мес. до нескольких лет. Любой психотерапевтический процесс при ПТСР имеет свои цели (см. табл. 7) и может быть условно разделен на три стадии:

1) установление «безопасной атмосферы», т. е. установление доверительного, неформального контакта, дающего врачу право на «получение доступа» к тщательно охраняемому пациентом от посторонних вмешательств травматическому материалу;

2) работа с конкретным травматическим материалом, т. е. с воспоминаниями, переживаниями, отрешенностью, избеганием, отчужденностью и т. п.;

3) помощь пациенту в его личностном «отделении» от перенесенной травмы, в его постепенном включении в обыденную жизнь.

Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают, по мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

– постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру;

– повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях);

Таблица 7

Последовательные цели психотерапии в соответствии с фазами реакций пациента на травматическое событие (по: Н. В. Тарабрина, 2001)

– создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии;

– адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности клиента;

– уменьшение до начала терапии интенсивности медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия;