2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ И ТАКТИКА ИХ УСТРАНЕНИЯ

Осложнения, встречающиеся при проведении в/в наркоза весьма разнообразны по причинам возникновения и клиническим проявлениям.

Условно их можно подразделить на категории (см. Рис. 1):

Рисунок 1. Общая классификация осложнений наркоза.

Приведем общие для всех внутривенных анестетиков, наиболее распространенные осложнения:

1. Угнетение дыхания внутривенными анестетиками.

Так как все внутривенные анестетики угнетают дыхание, анестезиолог должен иметь возможность во время внутривенного наркоза провести вспомогательную и искусственную вентиляцию легких. Для этой цели можно использовать как наркозно-дыхательную аппаратуру, находящуюся в операционной, так и дыхательный мешок Амбу (в условиях перевязочной, скорой помощи);

2. Нарушение проходимости дыхательных путей вследствие западения языка и мягкого неба.

Большинство внутривенных анестетиков вызывает расслабление скелетной мускулатуры. Это может привести к западению корня языка и мягкого неба, что приводит к нарушению проходимости дыхательных путей и развитию острой дыхательной недостаточности. В этом случае необходимо выполнить тройной прием Сафара (разгибание головы и выведение нижней челюсти вверх и вперед). Кроме этого, необходимо иметь инструментарий для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей: воздуховоды и языкодержатель;

3. Ларингоспазм.

Подавление кашлевого рефлекса анестетиками может привести к попаданию слизи и слюны на голосовые связки и развитию ларингоспазма. При этом у пациента развивается дыхательная недостаточность, затрудненное дыхание сопровождается громкими звуками. Лечение ларингоспазма заключается во внутривенном введении глюкокортикоидов (преднизолон 120 мг); эуфиллина 2,4% – 10 мл; в некоторых случаях помогают транквилизаторы (реланиум). Если проводимая терапия неэффективна, то следует ввести деполяризующие миорелаксанты, начать ИВЛ через маску и решить вопрос об интубации трахеи;

4. Аспирация содержимого желудка в дыхательные пути.

Расслабление пищеводного сфинктера может привести к попаданию желудочного содержимого в дыхательные пути. Различают регургитацию – пассивное затекание содержимого желудка, и рвоту во время наркоза. Аспирация желудочного содержимого вызывает закупорку дыхательных путей, ларингоспазм за счет механического и химического раздражения голосовых связок и в некоторых случаях может привести к развитию синдрома Мендельсона – острый экссудативный пневмонит (аспирационный пневмонит, химический пневмонит, кислотно-аспирационный синдром). Развитие этого синдрома связано с высокой кислотностью желудочного содержимого. В случае аспирации необходимо ввести деполяризующие миорелаксанты, выполнить интубацию трахеи. В начальном периоде бронхолёгочной аспирации для дыхания используется чистый кислород. При отсутствии эффективного спонтанного дыхания проводится искусственная вентиляция лёгких с высоким содержанием кислорода, поддерживая насыщение крови кислородом (сатурация, SaO2) на уровне 90 – 95 %. Внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия, преднизолон 120 мг, эуфиллин 2,4% –10 мл; гепарин 5000 ЕД). После интубации трахеи необходимо произвести отсасывание аспирата из дыхательных путей. Профилактика аспирационного синдрома – прекращение приема жидкости за 2 часа и пищи за 6 часов до операции. Если операция экстренная, необходимо ввести в желудок зонд и полностью эвакуировать желудочное содержимое. Использование других средств профилактики (изменение положения пациента на операционном столе, применение антацидных препаратов и т. д.) без предварительного заведения желудочного зонда представляется крайне опасным и сомнительным [2];

5. Аллергические реакции, анафилаксия.

Анафилаксия – это тяжелая жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. В анестезиологии анафилактические реакции наиболее часты при внутривенном введении препаратов для наркоза. Например, в Великобритании частота анафилаксий во время анестезии (в том числе и внутривенной) оценена в 500 случаев в год.

Анафилаксия на тиопентал крайне редка, сообщалось о малом числе случаев анафилаксии на мидазолам. Анафилаксия на пропофол встречается достаточно редко; антигеном могут быть изопропиловые группы. Заявлено, что у пациентов с аллергией на яичный или соевый белок следует избегать применения пропофола, но убедительных доказательств нет [7].

Помощь при анафилаксии производится согласно Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.06.2017 №50 “Клинический протокол “Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией”.

3. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИМЕЮЩИЕ ПРЯМУЮ СВЯЗЬ С ПРИМЕНЯЕМЫМИ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО НАРКОЗА ПРЕПАРАТАМИ

Некоторые осложнения, связанные с применением в/в анестезии, присущи конкретным препаратам и зачастую возникают при их использовании.

1. Кетамин.

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами, свойственными кетамину, являются психотические проявления: галлюцинации, бред, наблюдающиеся в ближайшем послеоперационном периоде. Мышечная гиперреактивность, изменения психики не могут служить противопоказанием для использования кетамина, они достаточно надёжно купируются малыми транквилизаторами;

2. Тиопентал натрия.

Помимо угнетения дыхания: выраженное снижение артериального давления, коллапс, тахикардия, остановка сердца, отек легких, постнаркозный делирий.

Лечение: антидот – бемегрид (в настоящее время не выпускается). При остановке дыхания – искусственная вентиляция легких, 100% кислород; при ларингоспазме – миорелаксанты и 100% кислород; при коллапсе или выраженном снижении артериального давления – плазмозамещающие растворы, гипертензивные препараты.

Введение в артерию тиопентала вызывает мгновенный спазм сосуда, сопровождающийся нарушением кровообращения дистальнее места инъекции (возможен тромбоз основного сосуда). При возникновении такого осложнения следует прекратить введение и провести терапию, направленную на купирование спазма (при блокаде плечевого сплетения – в/а введение прокаина, для профилактики тромбоза – гепарин). При химическом раздражении тканей (связано с высоким значением рН раствора (10 – 11) в случае попадания раствора под кожу, с целью быстрого рассасывания инфильтрата вводят местный анестетик и проводят согревание (активация местного кровообращения) [4];