Рождение психоанализа как теории и практики по времени совпало с созданием концепции шизофрении Э. Крепелиным. 3. Фрейд, хотя и не имел прицельного интереса к больным с психозами, расценивая их как «помеху психоанализу» (Спотниц, 2004), предложил ряд эвристичных идей для объяснения генеза симптомов психоза. При этом родоначальник психоанализа отмечал невозможность контакта больного шизофренией с психоаналитиком, его невосприимчивость к психоаналитическому воздействию.

Источником одной из идей стал анализ 3. Фрейдом случая паранойи (случай Шребера, см.: Фрейд, 2007). Заметим, что, по мнению Фрейда, паранойя не приравнивалась к психозу, ее генез, прогноз и возможности психоаналитического лечения расценивались более оптимистично. Анализ названного случая дал основания утверждать: чрезмерное использование такого механизма защиты, как проекция, – основа паранойи. Разбор персекуторных убеждений больных с паранойей продолжил главную линию аналитических интерпретаций: источником патологии предполагались либидозные, неудовлетворимые, морально отвергаемые импульсы, проецируемые вовне и порождающие параноидную симптоматику. Важно подчеркнуть, что уже на этапе зарождения психоаналитической концепции шизофрении присутствуют указания на нарушения восприятия пациентом социальной реальности.

Сопоставляя взгляды Э. Крепелина и Е. Блейлера с собственной теорией либидо и рассуждая в рамках метапсихологической концепции либидозного катексиса, 3. Фрейд (2003) предложил идею переноса либидо на собственное Я как присущее ребенку первоначальное нарциссическое или аутоэротическое состояние, отвечающее раннему периоду развития. У больных шизофренией он находил аналогичное состояние аутоэротизма, патологического нарциссизма, когда либидо отнимается от объектов и обращается на собственное Я больного. Это порождает психотическую, тяжелую регрессию либидозного характера с полным отказом от объектов, от внешнего мира и препятствует аналитическому лечению вследствие невозможности продуктивного контакта. Подобные идеи высказывал К. Абрахам, говоря о неспособности больных переносить либидо на других людей (позже это назвали невозможностью объектной любви у больных шизофренией) и полагая это следствием задержки их развития на ранних стадиях. Очевидно, что отсутствие интереса и внимания к другому человеку не может не сопровождаться дефицитарностью восприятия, поверхностностью, неточностью, искаженностью суждений о нем.

Значимой для психоаналитической концепции шизофрении стала также идея 3. Фрейда о «психотическом расщеплении эго», в этом случае происходит отрыв Я от реальности, отказ от нее. Внутренняя психическая реальность здесь начинает доминировать над действительностью, которая отторгается, и самые необычные переживания из области внутренних импульсов, ощущений, чувств на основе механизма проекции начинают восприниматься как происходящие вовне, что формирует бредовую реальность. Идея расщепления была подхвачена рядом авторов, в том числе М. Кляйн – одной из создателей теории объектных отношений.

Существенным дополнением к психоаналитическим взглядам на шизофрению стали гипотезы К. Юнга и С. Шпильрейн о роли агрессии. Работая под руководством Е. Блейлера и продолжая развивать его концепцию аутистического мышления, К. Юнг изучал явления расстройств речи, мышления, распад представлений, аргументируя возможность трактовки состояния больного шизофренией как близкого к сновидному. В генезе такого состояния он отводил важнейшую роль отрицательным аффектам. По мнению К. Юнга, враждебное отношение к миру, огромное количество агрессивных, разрушительных импульсов блокируют способность пациентов к любви, препятствуя взаимодействию с другими людьми. В контексте данной работы важно, что всем указанным феноменам сопутствуют искажение восприятия пациентом социальной реальности, а нарушения влечений сопровождаются отказом от общения. Обозначенные идеи получили развитие в психоаналитической литературе, хотя лишь немногие аналитики решались лечить больных шизофренией аналитическими методами (среди них К. Абрахам, К. Юнг, П. Федерн, П. Шильдер).

М. Кляйн трактовала как наиболее значимые в генезе психопатологии ранние доэдиповые отношения и борьбу инстинктов жизни и смерти, актуальные для ребенка с момента рождения. Ей принадлежит идея «объекта» – важнейшей составляющей внутреннего мира ребенка, проходящей серию модификаций через сменяющие друг друга интернализации и проекции и создающей основу не только эго, но и образов других людей. М. Кляйн говорила о развитии на раннем этапе жизни ребенка как «драме», повторяющейся, по ее мнению, в состоянии психотического пациента: субъект проецирует на окружающих свои неконтролируемые, разрушительные, мощные желания, за которыми стоят либидозные и агрессивные импульсы, проявляющиеся в форме садистических атак и мощной тревоги, и эти проецируемые импульсы искажают, зашумляют образ мира, порождая путаницу, псевдореальность (Кляйн, 1997, 2002). Эта психоаналитическая модель также имеет непосредственное отношение к искажению больными шизофренией социальной реальности, затруднению объективной оценки себя и других.

Позже родилась идея дефицитов Я больного шизофренией, не способного справляться с жизнью и имеющего хронический конфликт с реальностью. В работах Г. Салливена, создателя «интерперсональной теории психиатрии», межличностные отношения (реальные и воображаемые) интерпретируются в качестве основного источника развития личности, а нарушения этих отношений – как причины психопатологии (Хржановски, 2002). У больных шизофренией он отмечал «паратаксическое» искажение отношений с другими людьми, обусловленное непереработанными, основанными на фантазиях и нереалистичными идентификациями с фигурами из детского окружения. Восстановление нарушенного Я и контакта с реальностью мира людей трактуется как выздоровление от психоза, причем автор подчеркивал не только сохраняющуюся, но утрированную, чрезвычайную чувствительность больных к различным аспектам взаимоотношений. Однако именно чрезмерная чувствительность делает больного уязвимым, порождает множество защитных маневров, снижает продуктивность социального взаимодействия с ним.

М. Балинт, развивая далее представления об особых нарушениях отношений с другими людьми, вводит понятие «базисный дефект», имея в виду первичный, самый ранний, «довербальный и догенитальный» уровень поражения психики, в основе которого – нарушение диадических отношений с матерью, результатом чего становится невозможность продуктивных социальных отношений. Им обосновывается невозможность для пациентов с шизофренией (и тяжелыми личностными расстройствами) воспринимать других людей как отдельных, имеющих собственные потребности, переживания, эмоциональные состояния. Для преодоления такого «базисного дефекта» М. Балинт предлагал использовать особые терапевтические приемы (Балинт, 2002).

При последующем развитии психоаналитических взглядов понимание высокой значимости отношений с другим человеком как основы становления (и патологии) личности стало общепринятым. Перекличка работ британских психоаналитиков – создателей теории объектных отношений (Ф. Фейрбейрн, М. Кляйн, Р. Спиц, М. Балинт, Д. Винникотт) и американских терапевтов из группы «межличностных психоаналитиков» (кроме упомянутого Г. Салливена это Э. Фромм, К. Хорни, Ф. Фромм-Райхман и другие) состоит не только в родстве идей, но и в их последовательных попытках работать аналитически с серьезно нарушенными психотическими пациентами. В поисках подхода к воздействию на пациента с шизофренией, аутистическая позиция которого препятствует любой интервенции, оттачивалось мастерство психоаналитиков, рождались новые концептуализации, в том числе имеющие отношение к социальному познанию и, более широко, к восстановлению способности к тестированию реальности.