1. Надо объяснить пациенту, что поводы не имеют самостоятельного определяющего значения и играют лишь роль последнего толчка или случайной искры, взрывающей уже подготовленную бочку с порохом.

2. Надо напомнить больному, используя от него же полученные сведения, что заболевание его возникло не столь уж неожиданно, как это может показаться при поверхностном рассмотрении. Еще задолго до его появления он уже находился в состоянии нервно-психического напряжения в результате переживания тех или иных хронических жизненных затруднений, а к моменту манифестации невроза это напряжение особенно сильно возросло.

3. Надо разъяснить пациенту, что события, которые непосредственно спровоцировали у него манифестацию невроза, действовали на него не столько прямым путем (посредством исключительно им свойственного болезнетворного влияния), сколько путем косвенным (посредством психологической переработки этого влияния в свете индивидуального жизненного опыта).

4. Надо добиться, чтобы пациент припомнил, что в основе такой переработки у него лежала цепь ассоциаций, содержание которых – каким бы обстоятельствам оно вначале ни соответствовало – все более и более приближалось к содержанию его хронических жизненных затруднений в одном из основных направлений деятельности (общественном, производственном, хозяйственно-бытовом, семейном).

5. И наконец, надо добиться, чтобы пациент уяснил, что конечное переживание, к которому привела цепь возникших ассоциаций, представляло результат сравнения своего настоящего положения с общей жизненной ситуацией, что привело к мысли (пусть мимолетной) о крайней сложности или даже невозможности устранения имеющихся хронических жизненных затруднений.

Анализ конфликта. Преодолев вместе с больным «барьер поводов» и добравшись до содержания переживаемой патогенной жизненной ситуации, терапевт еще раз круто изменяет тематику проводимых бесед. С этого момента рекомендуется как можно меньше касаться сердечных нарушений и поводов к их возникновению и как можно больше – их подлинных психогенных причин. Терапевт неуклонно уводит пациента от застревания на вопросах соматического состояния и направляет его активность на обсуждение актуальных психологических проблем.

Основное, что здесь требуется сделать, – это довести до сознания пациента положение, что неврозы возникают не в результате одностороннего воздействия на человека психотравмирующих факторов, а в результате двустороннего взаимодействия с ними.

Иными словами, пациент должен понять, что причиной его невроза является сложная жизненная ситуация или конфликт и что любой по содержанию конфликт всегда представляет собой следствие не только неблагоприятного стечения внешних обстоятельств, но и нерационального отношения к этим обстоятельствам и нерационального поведения при них самого больного. А отсюда возникает необходимость убедить больного обдумать и самокритично оценить, какую роль в происхождении переживаемого им конфликта (или ситуации) играют, с одной стороны, объективно трудные, не зависящие от его желаний и воли жизненные обстоятельства, а с другой – его собственные ошибки в отношениях и поведении, зависящие исключительно от особенностей его личности.

Достичь этой цели очень трудно. Большинство пациентов (особенно больных истерией) видит причину своих страданий только в неблагоприятных внешних условиях жизни, в несправедливом отношении к ним отдельных лиц из их микросоциального окружения, но категорически отрицают свой личный «вклад» в развитие патогенной конфликтной ситуации. Те же, которые настроены более самокритично, проявляют эту критику «в общих чертах», но уходят от признания конкретных недостатков или же соглашаются со второстепенными, но отнюдь не главными. Даже пациенты с заниженной самооценкой (например, страдающие психастенией), бичуя себя за нерешительность, мнительность, практическую беспомощность и т. д., в то же время отказываются от эгоистической направленности ряда своих целей и желаний. Когда же терапевт пытается доказать им это «наскоком», без достаточной предварительной подготовки, то он сразу же наталкивается на обвинение в их непонимании, обиду, и в итоге на негативное отношение к продолжению психотерапии.

Анализ требований и желаний пациента и его окружения. Пациента, следовательно, надо постепенно подводить к осознанию своего вклада в возникновение конфликтной ситуации, изучая вместе с ним компоненты его конфликта. Терапевт пытается объективно и беспристрастно анализировать позиции и интересы всех участвующих в развитии конфликта лиц.

Прежде всего пациенту предлагается в произвольной последовательности сформулировать все свои недовольства теми или иными сторонами жизни и все свои претензии к лицам, с которыми он находится в конфликтных отношениях. Далее следует систематизировать его претензии и недовольства по степени их субъективной значимости: какие из предъявленных претензий пациент считает самыми главными, то есть такими, неудовлетворенность которых в наибольшей мере мешает ему жить и трудиться в соответствии со своими желаниями; какие он полагает менее важными, но все же их невыполнение заметно досаждает ему и какие он относит к третьестепенным – отсутствие их реализации неприятно, но он все же может мириться с ними.

После этого пациента просят перечислить по степени субъективной важности все то, чем он удовлетворен и доволен в своей судьбе и, в частности, попытаться определить, обладают ли какими-либо положительными качествами и достоинствами те лица, с которыми он находится в конфликтных отношениях.

Завершив уточнение отрицательных и положительных отношений пациента к основным сторонам жизни и к тем лицам, которые оказались втянутыми в конфликтные отношения с ним (и одновременно отведя от себя возможные обвинения в односторонности и необъективности), терапевт предлагает ему еще более сложную задачу – самокритично сформулировать и представить в виде аналогичного перечня отрицательные и положительные качества своей собственной личности и оценить их роль в развитии патогенного конфликта.

В заключение требуется сравнить все высказанные пациентом претензии и положительные оценки в адрес своего социального окружения с претензиями и положительными оценками этого окружения в его адрес и, кроме того, с результатами объективного наблюдения за особенностями его поведения в клинике.

Осознание конфликта. Собрав все эти материалы и объединив их с ранее сообщенными пациентом данными об истории формирования своей личности и развитии патогенной жизненной ситуации, терапевт переходит к процессу непосредственного доведения до сознания пациента подлинного содержания его конфликта с внешним окружением и (или) с самим собой и мотивов, которые лежат в его основе. При этом, выбирая тактику, надо иметь в виду два варианта.