Шрифт:
• случайно обнаруживаемые (бессимптомные).
Первичный осмотр
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, тахипноэ, брадипноэ, признаков гипоксии.
• Изучите историю болезни пациента, особое внимание обратите на жалобы о внезапной сильной головной боли, тошноте, рвоте.
Диагноз субарахноидального кровоизлияния
Диагноз субарахноидального кровоизлияния обычно не вызывает серьезных затруднений – внезапное развитие выраженной головной боли, появление менингеальных симптомов, нарушение сознания. Однако небольшие по объему кровоизлияния могут проявляться лишь умеренной головной болью с поздним (на 2–3-й день заболевания) присоединением менингеальных симптомов, что иногда приводит к ошибкам в диагностике и неправильной тактике ведения больного. Поэтому при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние необходима экстренная госпитализация больного и проведение КТ или МРТ головы, а при их недоступности – люмбальной пункции.
Во всех случаях субарахноидального кровоизлияния, при которых планируется хирургическое лечение, показано проведение ангиографии сосудов головного мозга для выявления аневризмы. В настоящее время это самый информативный метод исследования.
В план обследования больного субарахноидальным кровоизлиянием, как и при других инсультах, входят клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентген грудной клетки. В случаях неясной причины субарахноидального кровоизлияния необходимо исключить геморрагический диатез и другие гипокоагуляционные состояния.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Отметьте наличие/отсутствие у пациента лихорадки, беспокойства, раздражительности; расспросите, нет ли у него пятен перед глазами.
• Проверьте наличие визуальных дефектов.
Первая помощь
• Уложите пациента в постель в положение Фавлера, затемните комнату, следите за соблюдением пациентом постельного режима.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Установите внутривенный катетер.
• По назначению врача начните внутривенные вливания (коллоиды, кристаллоиды).
• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.
• Подготовьте пациента к диагностическим мероприятиям, в том числе к компьютерной томографии.
• По назначению врача начните лечение:
– вазоконстрикторами, чтобы нормализовать кровяное давление;
– кортикостероидами, чтобы уменьшить отек головного мозга;
– фенобарбиталом или другими успокоительными средствами;
– умеренными слабительными, чтобы предотвратить напряжение при дефекации, которое в данной ситуации может сказаться крайне отрицательно.
Тяжесть состояния пациента при субарахноидальных кровоизлияниях
Тяжесть состояния пациента при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях принято оценивать по шкале ханта.
I степень – бессимптомное течение.
II степень – головная боль, менингеальный синдром, очаговая симптоматика отсутствует.
III степень – оглушение, менингеальный синдром, очаговая симптоматика умеренно выражена.
IV степень – сопор, выраженная очаговая симптоматика, имеются признаки нарушений витальных функций.
V степень – кома.
Последующие действия
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента, немедленно сообщайте врачу о существенных изменениях, особенно о повышении или снижении давления.
• Не давайте образоваться у пациента пролежням – переворачивайте пациента с одного бока на другой, показывайте, как выполнять несложные упражнения.
• Следите за появлением признаков увеличения аневризмы, усиления кровотечения или других осложнений – усиления головной боли, давления, замедления пульса и т.д.
• Если у пациента парализована половина лица, кормите его с ложки со здоровой стороны.
Превентивные меры
Необходимо следить за массой тела, контролировать АД, избегать стрессов, приема алкоголя.
5.2. Контузия мозга
Контузия головного мозга – травматическое повреждение вещества головного мозга, при котором обязательно страдает тот или иной участок мозга большей или меньшей величины, что вызывает, кроме коммоционных (см. ниже) симптомов, и нарушения функции мозга. К нарушениям функции головного мозга, наблюдаемым при контузии, относятся парезы (ослабление движений) или параличи (отсутствие движений) в руке или ноге, речевые нарушения, зрительные расстройства. В ряде случаев контузия мозга вызывает эмоциональные расстройства (вспыльчивость, неуравновешенность, повышенную реактивность), что обусловлено повреждением эмоциональных структур (лимбический мозг). Коммоционные симптомы (головная боль, тошнота, головокружение и пр.) беспокоят больного с контузией мозга сильнее, нарушения сознания глубже и продолжительнее. При контузии мозга может наблюдаться и субарахноидальное кровоизлияние, когда под влиянием травмы происходит разрыв сосуда и кровь поступает в подоболочечное пространство. При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии развиваются те же симптомы, что при разрыве аневризмы, однако при травме повреждаются более мелкие сосуды и кровотечение часто бывает менее массивным.
Патофизиология
• Контузия мозга обусловлена частичным повреждением мозгового вещества, сосудистыми нарушениями с кровоизлияниями из мелких сосудов и ликвородинамическими нарушениями с отеком мозга и острой гидроцефалией.
• Возможна контузия при завалах большими массами сыпучих тел – песка, гравия, мелких камней (при обвалах) или ушибах массами воды (при подводном взрыве).
• При контузии развиваются общие расстройства, связанные с охранительным торможением в центральной нервной системе, как ответ на исключительно сильное раздражение многочисленных нервных окончаний в коже и мягких тканях (рефлекторные поля).
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента, отметьте, сколько времени длилась потеря сознания. Если пациент в сознании, он может быть взволнован, раздражителен, дезориентирован.
• Оцените качество дыхания пациента.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте, есть ли у пациента затруднение дыхания.
Если состояние пациента быстро ухудшается, это может говорить о развитии перидуральной гематомы.