В салоне указанного автомобиля находились четверо незнакомых мне людей: две девушки и двое мужчин. Один из мужчин сидел рядом с девушками на заднем сиденье, другой на водительском месте. Когда на переднее пассажирское сиденье сел (Фамилия и инициалы обвиняемого), мы поехали. Через некоторое время меня выпустили из автомобиля, и я направился домой пешком.

Когда я проходил мимо стадиона "ХХХХХ" рядом со мной остановился все тот же автомобиль "ХХХХХ", из которого вышел (Фамилия и инициалы обвиняемого). и опять подошел ко мне Он резко с силой толкнул меня. От этого толчка я потерял равновесие и упал.

(Фамилия и инициалы обвиняемого) начал наносить мне сильные множественные хаотичные удары в область туловища, головы и лица. Я вновь испытал сильную физическую боль и страдания. Затем (Фамилия и инициалы обвиняемого) поднял меня с земли и принудительно усадил все в тот же автомобиль "ХХХХХХ", в котором находились все вышеуказанные лица. Мы снова поехали. Девушки вышли из машины возле кафе "ХХХХХХ". В машине я несколько раз терял сознание.

Затем мы поехали в район "ХХХХХХ", где в автомобиль сел еще один ранее незнакомый мне мужчина, которого (Фамилия и инициалы обвиняемого) называл "Ххххххх". Увидев меня, этот "Ххххххх" сказал (Фамилия и инициалы обвиняемого), чтобы тот вызвал такси, и меня отвезли домой. (Фамилия и инициалы обвиняемого) послушал "Хххххххх". Меня вновь привезли к кафе "ХХХХХХ", где "Хххххххх" и водитель автомобиля"ХХХХХХ", помогли мне сесть в стоявший у кафе такси, извинившись за действия (Фамилия и инициалы обвиняемого). На этом такси я и доехал домой.

По возвращению домой, я рассказал о случившемся своему отцу. На следующий день я почувствовал себя очень плохо и обратился в больницу. В больнице мне оказали медицинскую помощь.

В результате избиения мне были причинены телесные повреждения в виде: сотрясения и отека головного мозга; перелома латеральной пластинки глазничной поверхности решетчатой кости слева; множественных переломов костей носа; контузии левого глаза легкой степени; кровоизлияния левого века, ушибов грудной клетки, правой кисти, правого бедра и левой голени. Поставлен сопутствующий диагноз – дисциркуляторная энцефалопатия (медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга).

Вышеуказанные телесные повреждения, умышленно причиненные мне (Фамилия и инициалы обвиняемого) подтверждены записью из моей истории болезни № 68 от 15 января 2014 г. и протоколом исследования (томографии) № 1247/1 от 09 января 2014 г.

На основании вышеизложенного и в соответствии с ч.2 ст.20, ст.ст.43, 318 и 319 УПК РФ,

ПРОШУ:

1. Принять настоящее заявление к своему производству.

2. Возбудить в отношении (ФИО обвиняемого), уголовное дело частного обвинения по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 115 УК РФ (умышленное причинение легкого вреда здоровью), вызвавшего кратковременное расстройство моего здоровья и привлечь (Фамилия и инициалы обвиняемого) к уголовной ответственности за совершение указанного преступления.

3. Вызвать в суд и допросить в качестве свидетелей:

– (ФИО и дата рождения полностью), зарегистрированного и проживающего по адресу: УР, г. ХХХХХ, ул. Хххххххх, 64-33, тел. 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ – начальника службы безопасности ночного клуба "ХХХХХ" в г. ХХХХХ.

– (ФИО и дата рождения полностью), зарегистрированного и проживающего по адресу: УР, г. ХХХХХ, ул. Хххххххх, ХХ-ХХ, тел. 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ – посетителя ночного клуба "ХХХХХ" в г. ХХХХХ.

– (ФИО и дата рождения полностью), зарегистрированного и проживающего по адресу: УР, г. ХХХХХ, ул. Хххххххх, ХХ-ХХ, тел. 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ – знакомого (Фамилия и инициалы обвиняемого), находившегося в тот день на месте происшествия.

– (ФИО и дата рождения полностью), зарегистрированную и проживающую по адресу: УР, г. ХХХХХ, ул. Хххххххх, ХХ-ХХ, тел. 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ – знакомую (Фамилия и инициалы обвиняемого), находившуюся в тот день на месте происшествия.

– (ФИО) – знакомую (Фамилия и инициалы обвиняемого), тел. тел. 8-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ, находившуюся в тот день на месте происшествия.

4. Истребовать из хирургического отделения БУЗ Хххххххх ГБ № Х историю болезни (ФИО потерпевшего) № ХХ.

5. Истребовать у (Фамилия и инициалы) – начальника службы безопасности ночного клуба "ХХХХХ" расположенного по адресу г. ХХХХХ, ул. Ххххх, ХХ запись с камер видеонаблюдения, установленных в данном клубе, за период с ХХ часов ХХ минут ХХ.ХХ.ХХХХ г. по ХХ часов ХХ минут ХХ.ХХ.ХХХХ г. включительно, являющуюся доказательством, имеющим значение для объективного рассмотрения настоящего уголовного дела.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. Копия заявления о возбуждении уголовного дела – 1 экз.

2. Копия выписки из истории болезни № ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ г. ( – 2 экз)

Подпись (Фамилия и инициалы потерпевшего)

Дата

Шаг 3. Подача заявления и принятие его к производству мировым судьей

Если это возможно, подайте заявление лично, зарегистрировав его у секретаря мирового судьи соответствующего судебного участка. Попросите секретаря поставить на вашем экземпляре заявления штамп с пометкой о принятии заявления.