Существенные изменения в представления специалистов о факторах риска и закономерностях развития патологических процессов внесли результаты рандомизированных клинических испытаний, проведение которых стало необходимым этапом внедрения в клиническую практику новых лекарственных средств. Крупные многоцентровые исследования, дизайн которых предполагает оценку конечных точек, среди которых, как правило, фигурируют сосудистые события (транзиторные ишемические атаки, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), включает изучение объективных функциональных и лабораторных тестов, ориентированных на выявление механизмов развития патологического процесса11. В конечном счёте, сочетание необходимых для качественного статистического анализа гемодинамических параметров, отражающих состояние сердца и сосудов с современными требованиями формирования групп сравнения в открытых рандомизированных исследованиях, привело к выделению наиболее значимых синдромов, ответственных за возникновение сосудистых катастроф – репрезентативных синдромов9-13.

Наследственные факторы, образ жизни, возраст, пол, заболевания, оказывающие непосредственное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и многие другие обстоятельства, в том числе изменения окружающей среды, способствуют возникновению и развитию патологических процессов, течение которых, в некоторых случаях, приводит к сосудистым катастрофам. Однако, большинство факторов риска, не имеет непосредственного отношения к сосудистым событиям, эта связь всегда обусловлена изменением структурных и динамических свойств сердечно-сосудистой системы. Этот предварительный вывод поддерживают результаты Фрамингемского исследования, которое выявляет связь инсульта с важнейшими синдромами кардиоваскулярной патологии – артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка сердца, атеросклеротическими изменениями сосудов, изменениями свойств крови3,14. Поскольку сосудистые катастрофы всегда возникают в результате нарушений кровообращения на системном или региональном уровне, целесообразно выделить наиболее важные, ответственные за развитие сосудистого события гемодинамические синдромы. Представляя врачу признаки системных или локальных нарушений кровообращения, репрезентативные синдромы способствуют «кристаллизации» многочисленных факторов риска. Более того, изучая репрезентативные синдромы, врач получает возможность предполагать патогенетический механизм возможного нарушения церебрального или коронарного кровообращения. Не фактор риска как результат статистического анализа, а гемодинамический или коагулопатический синдром как фрагмент картины заболевания, способного привести к сосудистой катастрофе, становится основой для разработки прогностических оценок и превентивных методов лечения. Клинические испытания последних лет, разной степени достоверности, как правило, направлены на изучения четырёх гемодинамических синдромов, обладающих репрезентативными свойствами в отношении сосудистых событий:

• артериальная гипертензия;

• аритмия;

• атеросклероз и связанные с ним локальные изменения сосудистого русла;

• гиперкоагуляция и (или) гипервискозность крови.

Суммируя, обобщая и фокусируя патологические процессы и их отдельные звенья, репрезентативные синдромы представляют исследователю проблему в её непосредственной связи с возможным сосудистым событием. Например, гиперкоагуляция и гипервискозность крови могут быть обусловлены различными заболеваниями, патологическими процессами, факторами риска: сахарный диабет, курение табака, гипокинезия, заболевания крови и т. д. Но идентификация синдрома, включающего лабораторные и клинические признаки внутрисосудистого свёртывания крови, имеет решающее значение для прогноза и тактики превентивного лечения. Атеросклероз может быть связан с наследственными факторами, его развитие может зависеть от неправильного питания и действия различных факторов риска, но степень опасности этого процесса может быть определена после оценки гемодинамической значимости обнаруженных изменений в крупных артериях.

Наиболее полные данные о степени риска можно получить при изучении самого распространенного в популяции репрезентативного синдрома – артериальной гипертензии. По результатам крупных клинических (Carter, HSCSG, TEST, PROGRESS) и многочисленных популяционных обсервационных исследований распространенность этого синдрома достигает 20–30 %11,15. В более ограниченных выборках эти цифры могут быть еще больше. По данным регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН артериальная гипертензия обнаруживается у 78,2 % больных, перенесших инсульт. Наряду с высокой распространенностью, для артериальной гипертензии характерны и большие возможности в отношении лечебной коррекции. Мета-анализ показывает, что снижение артериального давления на 2 мм рт ст. ассоциируется с 25 % снижением величины относительного риска12.

Сегодня не вызывает сомнения, что систематическая, своевременная и адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие инсульта у значительной части больных14–16. Несмотря на то, что борьба с артериальной гипертензией приносит более надёжные результаты при реализации массовой стратегии, чем индивидуальной тактики, коррекция этого синдрома совершенно необходима для каждого больного, попавшего в поле зрения врача. Этот связано с системными терапевтическими эффектами, которые отмечаются при регулярном лечении больных с высокими цифрами артериального давления. Данные обобщенных исследований могут быть использованы для прогностических суждений. Мета-анализ девяти проспективных исследований, проводившихся в течение 10 лет (420 000 человек) показывает, что годовой риск инсульта у больных с артериальной гипертензией составляет 4,5–5,0 %11,13,14. Хотя артериальная гипертензия не является прямым следствием эндотелиальной дисфункции, системные атеросклеротические изменения, затрагивающие в первую очередь коронарные и церебральные артерии характерны для больных с высокими цифрами артериального давления17. Проспективные исследования высокой степени достоверности, выполненные в последние годы, показывают, что ультразвуковые признаки атеросклеротических изменений сонных артерий могут служить надёжным маркером подобных изменений коронарных артерий18.

Коронарогенные и не коронарогенные заболевания сердца в значительной степени определяют вероятность сосудистых событий, как в популяции, так и в группах высокого риска. Инфаркт миокарда, кардиомиопатия, аневризма стенки левого желудочка сердца, стеноз и пролапс митрального клапана определяют риск кардиоэмболических осложнений на уровне 1,0–6,0 % в год13. Для старших возрастных групп характерны синдромы, связанные с ИБС и атеросклеротическими изменениями клапанного аппарата сердца. Ведущее место среди таких синдромов занимают нарушения ритма. По результатам длительного наблюдения оказалось, что пятилетний риск инсульта у больных с нарушениями ритма составил 21,3 %12. Это значит, что абсолютный риск ОНМК при заболеваниях сердца составляет 3–5% в год.

Стенозирующие и деструктивные процессы магистральных артерий головного мозга определяют сущность важнейшего репрезентативного синдрома, оказывающего существенное влияние на индивидуальный прогноз. В большинстве случаев стенозы брахиоцефальных артерий связаны с атеросклерозом. Прогностические оценки зависят от степени стеноза – при верифицированном стенозе сонной артерии более 75 % – ежегодный риск достигает 5,5 %. При наличии изъязвления бляшки вероятность инсульта возрастает до 7,5 % в год. Асимптомные стенозы внутренней сонной артерии с одной стороны, достигающие 80–99 %, увеличивают годовой риск до 7,1 %131619. Гетерогенные бляшки обнаруживаются у 70 % больных с симптоматическими стенозами что, безусловно, увеличивает степень риска. По обобщенным данным риск развития инсульта при асимптомном стенозе колеблется от 1,9 до 5,9 % в год13.

Склонность крови к внутрисосудистому тромбообразованию (гиперкоагуляция) является одним из наиболее значимых репрезентативных синдромов, непосредственно связанных с сосудистыми событиями. С атеротромбозом связано более половины всех случаев инфаркта миокарда и инсультов. Выделение гиперкоагуляции в отдельный клинико-лабораторный синдром обосновано не только существованием лабораторных тестов, характеризующих состояние гемостаза, но и многочисленными клиническими признаками тромбофилии. Антитромботическая терапия является одним из наиболее надёжных методов предупреждения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений9,15.