Больной Е., 49 л. Жалобы на кашель, одышку при минимальной нагрузке, жжение за грудиной. При тщательном опросе выясняется, что 2 года назад лечился консервативно по поводу язвы желудка и в дальнейшем не наблюдался. При гастроскопии: в верхнем отделе желудка в зоне привратника обнаружены образование в виде полипа, изъязвлённое, с налётом фибрина, сужение просвета привратника до 1 см. Биопсия (микроскопические исследование клеток): аденокарцинома. Обнаружены метастазы опухоли в поясничный отдел позвоночника. Больной связывал ухудшение состояния, в том числе резкое похудание за последние месяцы, с сердечными симптомами.

Больная С., 43 лет. Поступила в терапевтическое отделение для планового обследования с жалобами на головные боли, головокружения, сердцебиения, повышение кровяного давления. При гастроскопии: поверхностный гастрит, рефлюкс-эзофагит (воспаление нижних отделов пищевода). При колоноскопии: в ободочной кишке, в проекции печеночного угла – крупное, округлое, плоское, бугристое образование с изъязвлением в центре, диаметром до 2 см. Биопсия: аденокарцинома (злокачественная опухоль).

Больная Г., 70 л. Жалоб при поступлении не предъявляет, госпитализирована для проведения колоноскопии по совету лечащего врача. При исследовании: в слепой кишке, ближе к куполу – полип диаметром 0,3 см., в дистальном отделе сигмовидной кишки – второй полип диаметром 0,8 см, на короткой ножке. Биопсия обоих полипов – аденомы (доброкачественная опухоль).

Больная К., 80 лет Жалоб вообще нет, стул самостоятельный. Предварительное обследование обнаружило анемию (снижение гемоглобина в крови до 60 г/л при норме более 110). При колоноскопии обнаружена большая раковая опухоль нисходящей ободочной кишки, в проекции селезёночного угла, с метастазами в печень и в лёгкие.

Крупные аденокарциномы ободочной кишки очень долго не проявляются клиническими симптомами, поскольку в подвижной и широкой петле нисходящей и сигмовидной кишки много месяцев и даже лет не наступает опухолевая непроходимость.

Особенно характерен следующий пример:

Больной К., 46 лет, в течение 4 лет лечится консервативно по поводу кровоточащего геморроя, начавшегося острым тромбозом узлов. Кишечную эндоскопию не выполняли. При исследовании кишечника пальцем обнаружены большие внутренние кровоточащие и выпадающие геморроидальные узлы. При колоноскопии, в дистальном отделе сигмовидной кишки: крупное (2,5 на 3 см) бугристое образование на длинной толстой (0,5 см) ножке – злокачественная опухоль сигмовидной кишки.

Этот последний пример, к сожалению, типичен. Клиника хронического геморроидального синдрома почти аналогична раку дистальных отделов толстой кишки. Прибавляется только выпадение геморроидальных узлов. Элементарное пальцевое ректальное исследование сразу же определяет геморрой, и врач часто останавливается на этом, не выполняя обязательную колоноскопию. Предпринимается длительное, иногда оперативное, лечение геморроя, а выше расположенная опухоль продолжает расти. Это прискорбное обстоятельство, несмотря на все разъяснения онкологов и проктологов, продолжает быть одной из причин поздней диагностики рака толстой кишки.

Контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки (бариевая клизма) до широкого внедрения колоноскопии было основным методом изучения нормы и патологии толстой кишки.

Наполнение толстого кишечника контрастным веществом позволяет увидеть изменения разных отделов кишечника. Ныне это трудоёмкое и небезопасное для больных исследование выполняется намного реже и применяется по специальным показаниям, в основном при неудавшейся колоноскопии. Резкие воспалительные сужения (стриктуры) прямой или ободочной кишки – при болезни Крона, деформации кишки – при запущенных стадиях опухолей, свищевые формы пороков развития прямой кишки – у детей и другие, более редкие, патологические процессы в некоторых случаях не дают возможности выполнить полноценную тотальную колоноскопию, от анального канала до купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Не помогают даже более тонкие педиатрические модели кишечных эндоскопов. В этих случаях для уточнения диагноза применяют ирригоскопию. Кроме того, рентгенологическое исследование может оказаться полезным при определении границ поражения – например, при дивертикулезе толстой кишки (ответвлении кишечника), при язвенных колитах, при вариантных расположении и развитии у взрослых и у детей. Все эти показания к ирригоскопии в настоящее время составляют, по-видимому, не более 10 % всего объема необходимых исследований, тогда как колоноскопия должна быть выполнена всем проктологическим больным. В США в последние годы все шире внедряется новый массовый (скрининговый) метод исследования толстой кишки – виртуальная колонография, которая в нашей стране почти не применяется. Этот метод компьютерного моделирования кишечника безопасен и безболезнен. Но по информативности колоноскопия остается золотым стандартом.

С развитием ультразвуковых методов исследования внутренних органов получает практическое применение трансанальная сонография толстого кишечника – ультразвуковое исследование толстой кишки ректальными датчиками. Метод позволяет обнаружить типичные изменения толстой кишки и тканей, прилежащих к ней. Эта совершенно безопасная и безболезненная методика исследования может в будущем применяться для профилактического обследования больших контингентов населения, хотя в настоящее время обычная колоноскопия более информативна.

Приведенный обзор специальных методов обследования проктологического больного еще раз свидетельствует о необходимости направлять всех таких больных к профессиональному проктологу. Однако практически почти во всех районных и участковых больницах, куда обращается абсолютное большинство населения, проктолога в штате нет, и его функции, в основном, выполняет хирург. Мнение о том, что любой хирург знает диагностику и лечение наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, неверно. Мы видим множество ошибок в самых простых ситуациях, и эти ошибки связаны с недостаточным знанием общими хирургами современных взглядов на механизм развития даже таких, казалось бы, давно известных болезней, как геморрой, и на передовые методы их лечения. С другой стороны, любому опытному хирургу достаточно, на наш взгляд, двух-трех недель усовершенствования на одной из кафедр проктологии факультета усовершенствования врачей, чтобы ознакомиться с этими новшествами, которые, действительно, во многом меняют тактику отношения к проктологическим больным.