Уайт-спирит – бензин-растворитель, применяется, главным образом, для разбавления и удаления краски.

Большую часть жизни он работал по профессии, которая предполагала наличие достатка. Он мог позволить себе приобрети другую квартиру, завести семью. Вместо этого он продолжал замкнуто вести свою жизнь. У него не было друзей, не было стремлений и амбиций к достижению большего. Мир чисел и строительных планов его вполне устраивал. Родители – пока они были живы – видимо, составляли все его социальное окружение. Он сам говорил мне об этом. Необходимости в других людях он не испытывал. Это было связано и с его недоверием к ним. У подобного склада характера часто присутствует убеждение, что другие люди враждебны, хотят причинить вред. Он не мог вспомнить, когда чувствовал сильную привязанность, даже смерть сначала отца, затем матери он перенес достаточно легко. Переживал, тревожился за себя, иногда раздражался, по-тихому радовался. Но все эти эмоции были, скорее, отголоском работы его рассудка. И если его подозрительность и аутичность, относительная «холодность» в отношении других людей и собственных переживаний еще не были проявлением психического заболевания сами по себе, то они вносили вклад в понимание расстройства, так как были и другие симптомы, которые трудно отнести к проявлению нормы.

В беседах он рассказал, что соседи на двух этажах – сверху и снизу – являются «наркоторговцами», что они занимаются производством наркотиков, и дым, который он видел у себя в квартире, на самом деле был от их «производства». С его точки зрения, именно это и стало причиной конфликтного отношения с ним. Он называл их «синдикатом», считал преступной группой. Когда уехал первый сосед снизу, сменивший его человек тоже был включен пациентом в этот «синдикат». Хотя со слов других соседей (я тоже расспросил их по телефону), это были обычные семьи, которые снимали жилье в этом доме. Он считал, что они создали устройство, способное отключать электроприборы. Правда оно было слабым и отключало только его старый радиоприемник, на компьютер и телевизор «мощности не хватало». «Несколько лет назад я придумал его, написал чертеж, и он был только у меня на компьютере. Они как-то смогли выкрасть и построить его и направили против меня». Наши попытки разубеждения, демонстрации сложности таких действий, нелогичности, вводили его в некоторое замешательство, но все равно от этих идей он не отказывался. В то же время, ответить, почему они делают это именно с ним, а не с другими соседями, в чем его исключительность, он не смог. Это было похоже на бредовые идеи – стойкие ложные убеждения, которые невозможно преодолеть. Такая бедная симптоматика указывает на проявление паранойяльного синдрома.

Дополнительное обследование у невролога, ЭЭГ, ЭхоЭГ не выявили серьезных нарушений. Медицинский психолог обнаружил склонность к формированию латентных связей между явлениями и мнительность как черту личности. Затем мы провели врачебную комиссию, где изучали этот случай с заместителем главного врача и заведующим отделением. Его замкнутость, подозрительность, холодность мы стали рассматривать через призму проявлений болезни. Ложные идеи преследования со стороны соседей, как проявление психотической бредовой продукции. Тем не менее, не было галлюцинаций, не было развернутых идей преследования, которые бы поражали своей нереалистичностью и вычурностью (то, что характерно для параноидного синдрома). Это было близкое к границам нормы психическое расстройство – паранойяльная шизофрения. И хотя было искажение реальности, все-таки не все события этой истории были вымышленными. Через две недели лечения его негативный настрой в адрес соседей стал меньше. И хотя его мнительность никуда не делась, но теперь он уже не хотел продолжения конфликта».

В этой истории мне хотелось продемонстрировать, что грань между реальностью и болезненным вымыслом пациентов с психическими расстройствами крайне тонка. Особенности работы психики могут приводить к их попаданию в необычные, иногда нелепые ситуации. Но сами по себе эти события не являются проявлением их болезни.

Карл Ясперс

Феноменологический подход пришел в психиатрию из философии конца XIX – начала XX века и для психиатров он связан, прежде всего, с именем немецкого врача и философа Карла Ясперса (1883–1969). Основной принцип феноменологии в том, что каждого пациента нужно рассматривать не с позиции выявления симптомов, а стараться проникнуть в суть его переживаний, посмотреть на мир его глазами. Только такой подход – понимающей психиатрии – позволит врачу отличить, что есть симптом заболевания, а что проявление личностных особенностей человека. Психиатрия, особенно в эпоху постмодернизма, часто сталкивалась с тем, что норма и патология могли быть схожими в своих проявлениях, а отличить одно от другого – не простая задача. Попробуем пояснить это на нескольких примерах.

Иррациональность или бред? Когда мы (в данном случае речь идет не только о врачах-психиатрах) оцениваем слова другого человека, мы во многом опираемся на внутреннюю согласованность его идей, логичность их структуры и аргументированность доказательств, которые он приводит, чтобы убедить нас. Инструмент логики лежит в основе рационального мышления, и хотя он не общепринят как ведущий способ познания, все же именно он является основой для принятия наших решений. Отсюда вытекает важное отличие при разграничении здорового и больного мышления – у пациентов с психическими расстройствами возникает рассогласованность их логических конструкций.

Они могут наполнять их ненужной детализацией, нарушая процессы выделения главного и второстепенного (такое встречается при органическом расстройстве личности). Могут пропускать отдельные звенья цепочки рассуждений или введение доказательств, основывающихся на косвенных, скрытых признаках (такие особенности мышления характерны для шизофрении). Или внешне ненарушенное мышление может быть наполнено иррациональными убеждениями, искажающими реальность (иррациональные верования могут лежать в основе развития невротических состояний). И при работе с психическими особенностями врачу-психиатру приходится отвечать для себя на вопрос – что он перед собой наблюдает? Проявление бреда или своеобразный образ мышления? Иррациональность зачастую является важной частью культурного пространства, суеверия демонстрируют качественное своеобразие семьи, субкультуры или даже целого народа. Даже в XXI веке мы склонны переходить на другую сторону дороги, если ее перебежала черная кошка, стучим по дереву или связываем упавшую ложку с приходом гостей. До сих пор существуют практика обращения к экстрасенсам, боязнь наложения порчи и борьба с призраками. Особенность работы психиатра с точки зрения феноменологии в том, чтобы принять мировоззрение пациента, не осуждая его, но разграничивая культуральное влияние и болезненные изменения. В таком контексте даже самая, на первый взгляд, иррациональная идея не будет расцениваться, как бредовая. Бред – это ложное умозаключение, не поддающееся разубеждению и не свойственное данной культуральной среде. Несмотря на всю бездоказательность с точки зрения научных методов познания, а зачастую и здравого смысла, невзирая на стойкость этих верований, психиатр не имеет права называть бредом боязнь порчи, или черной кошки, или старухи с пустым ведром сами по себе. Так же как и вера детей в Деда Мороза, культивируемая в нашем обществе, не будет считаться проявлением психического расстройства, ведь она является неотъемлемой частью наших традиций.

Но что же тогда считать бредом и как его распознать? Здесь психиатру-диагносту придется столкнуться с несколькими задачами. Во-первых, изучить структуру идеи, те внутренние связи, которые подразумеваются в ходе рассуждений человека, есть ли там внутренние рассогласования, пропуск важных звеньев цепочки рассуждений или необычная логика. Во-вторых, понять, насколько эти идеи и их последствия связаны друг с другом. И в-третьих, оценить возможность их критичной переоценки. Так, на вопрос о том, почему стоит опасаться, если черная кошка перешла дорогу, можно услышать ответ: «мне говорили с детства, что черная кошка предвещает неудачу, если я пойду другим путем, который кошка не перебегала, я смогу избежать неудачи». Основа иррациональности данной идеи находится в убеждении о связи между событием – кошкой – и неудачей. Ведь существенных доказательств этой связи нет, кроме одного – мнения других людей, которое закладывается с детства, воспитывается и сохраняется. Можно и дальше рассуждать о том, насколько достоверна эта идея, и рассуждения будут уводить все дальше в необходимые условия, по которым ей можно было бы доверять. Например, доказать существование универсального закона, что субъективно неблагоприятное стечение вероятностей – невезение – способно подавать сигналы из своего вероятного будущего в прошлое в форме знака – черной кошки – и только ее. Однако для изучения верований нашего исследуемого это не нужно. Достаточно понимания, что оно базируется на простых закономерностях – дети склонны доверять взрослым, люди склонны доверять мнению большинства. И то и другое является проявлением нормальной работы психики, во многом обусловленной нашим биолого-социальным происхождением. Ребенок доверяет взрослым, поскольку они являются его проводниками в изучении окружающего мира. Конформизм важен для обеспечения взаимодействия в социуме. И с этой точки зрения само следование этому иррациональному убеждению о черной кошке нельзя признать рассогласованным или выходящим за рамки нормального функционирования человеческой психики. И действия, которые идут вслед за этим – выбор другого маршрута в попытке избежать неудачи – последовательны и вытекают из этого убеждения. И их можно считать логичными.

Вот иной пример. Пациент утверждает, что за ним следят. Этот вывод он сделал исходя из того, что мимо его дома проехали восемь красных машин. На вопрос, считал ли он другие машины, он отвечает – «нет». Была ли это одна и та же машина? Он отвечает – «разные». Почему именно красные машины связаны с возможностью слежки? Он отвечает: «потому что их было целых восемь». Доказать существование слежки с помощью красных машин возможно, если получится увязать в закономерность, например, что следящие за ним люди выбирают только красные машины. Однако пациенту этого не нужно. Мы можем предположить, что его разум избирательно вычленил красные автомобили (возможно, в силу яркости окраски) и запомнил только их. На основании этого было выведено, что встречи с красными машинами стали чаще. И каждый последующий проезд лишь вносил степень убеждения в этом правиле. Избирательное запоминание и избирательное внимание – это нормальное психологическое явление. Мы обращаем внимание и в последующем запоминаем то, что кажется актуально важным, вызывающим эмоциональные реакции или ожидаемым. Это работает и в случае с пациентом. Та же избирательность. Но его разум был направлен на поиск возможных признаков слежки. И тогда важный вопрос, который задаст психиатр: «Почему за Вами могут следить?». Ответы могут быть разными: «я обладаю уникальной силой, я перешел дорогу не тем людям, я важен для специальных служб и прочее». Мы не будем оценивать здесь каждый из них, отметим только, что именно эти убеждения являются основой для формирования идеи «за мной следят», а доказательством будут машины. Хотя случается и обратная система. Пациент может избирать необычные с его точки зрения явления – например, повышение частоты встреч с красными автомобилями – это будет создавать и укреплять в нем чувство необычайности происходящего. И затем уже вторично он будет пытаться объяснить себе это своей уникальностью и преследованием за нее. Здесь психиатр был бы склонен к толкованию идей как бредовых.