Товий Баевский
Записки нового репатрианта
Злоключения бывшего советского врача в Израиле
(Как устроено терапевтическое отделение)
Записка номер 9. "Как устроено терапевтическое отделение"
"Злоключения бывшего советского врача в Израиле" Заметка номер 8 А -"Как устроено терапевтическое отделение"
Предназначено для медиков, так как всем остальным оно, скорее всего, будет малоинтересно.
Терапевтические отделения помещаются в больнице Асаф Ха Рофе в основном в корпусе "Ализа Бегин". Каждое отделение спланировано в виде буквы Н, на перекладине которой находится пост медсестер, из длинных ножек - коридоров можно войти в палаты, а из коротких - в служебные помещения, в комнаты врачей и в кухню. Внутренние части коридоров застеклены, из них открывается вид на полный зелени внутренний дворик. Всего в отделении 35 коек, но при необходимости дополнительные койки ставятся в коридор, и тогда количество больных доходит до 47.
Состав больных в отделениях совершенно иной, чем в советских больницах. Тут практически не кладут больных с язвенной болезнью, пневмониями, холециститом - панкреатитом и иными полу амбулаторными проблемами. Если и кладут - то только в крайне тяжелом состоянии - например, очень массивные пневмонии с нарушением газообмена. Если язва - то только кровоточащая. Если холецистит - то только острый, да и то в хирургию. В целом, больные гораздо более тяжелые - примерно как в советском отделении интенсивной терапии - и их патология гораздо более разнообразна. Обычно в отделении есть 2 - 3 интубированных больных на искусственной вентиляции - после тяжелых отеков легких, с дыхательной недостаточностью, больные в коме из - за инсультов и пр. Много больных с сепсисом, с инфарктами, аритмиями, с опухолями, лейкемиями с агранулоцитозом, любые инфекции, почечная и печеночная недостаточность. и пр. и пр.
На это количество пациентов приходится человек 15 - 17 врачей. Поначалу я не мог понять, кто есть кто, затем постепенно разобрался. Оказалось, что есть врачи 3 видов: старшие врачи, так называемые сеньоры, то есть те, кто прошел 5 - х годичную резидентуру (нечто вроде ординатуры), сдал 2 крайне сложных экзамена, и получил звание врача - специалиста по терапии. Их обычно человека 3. Кроме них, в отделении работают несколько врачей - резидентов, то есть тех, кто проходит эту самую резидентуру, но еще не завершил ее. Это 3 5 человек. Все оставшиеся - это молодые врачи - стажеры, а так же мы - олимы - считаются врачами общего профиля и мечтают поскорее найти для себя место на резидентуру.
Есть в отделении еще заведующий и его заместитель естественно оба сеньоры в прошлом.
Обязанности распределяются четко. Сеньоры, как правило, делают обходы, принимают решения, выдают указания, что делать с каждым конкретным больным. Делом резидентов и прочих является эти указания реализовывать. Поскольку кроме чисто врачебных манипуляции вроде пункций, катетеризаций, интубаций и пр. в обязанности врача на западе входят многие вещи, которые в России делали медсестры - например, все внутривенные вливания, анализы крови, снятие ЭКГ, то технической работы хватает. Кроме того, необходимо принимать новых больных, заполнять на них истории болезни, писать выписки, вписывать результаты анализов в истории, расшифровывать ЭКГ (это обязан делать каждый терапевт самостоятельно) и прочее и прочее и прочее. В отделении столько рутинной ежедневной работы, что даже 15 врачей с трудом справляются со всеми делами. В общем, в отделении обычно нет времени просто посидеть и поболтать. Так вот, большую часть этой работы и выполняют врачи - олимы, под руководством резидентов.
День в отделении начинается в 8 утра. Все, кроме старших врачей, с утра берут у больных анализы крови. Анализов всегда целая куча, поскольку их заказывают каждому больному помногу и часто, практически каждому раз в 3 - 4 дня, иногда при необходимости ежедневно, а то и 2 - 3 раза в день. Кровь берется только из вены, по 4 - 5 пробирок на разные анализы. Многим берут артериальную кровь на газы - из A. radialis, femoralis, реже из brachialis. Есть больные, обычно старики, подолгу лежащие в отделении, так у них на руках уже живого места нет. Если никто не может попасть у них в вену, тогда кровь берется так же из артерии.
Диабетикам анализ крови на сахар делают 3 раза в день (иногда глюкометром, чаще - из вены). Больным, получающим антикоагулянты - проверяют свертываемость ежедневно.
Кроме анализов, часто бывает необходимо поставить больному венфлон - так называется специальный пластиковый катетер, который ставится в вену на 3 - 4 дня и через который больной получает жидкости и лекарства внутривенно, чтобы не колоть его каждый раз по новой. Эти катетеры часто вызывают местное воспаление, или просто выпадают от неловкого движения. Часто больные со спутанным сознанием - обычно дементные старики - их просто вытаскивают, и каждый раз приходится их вставлять заново.
В 9 начинается утренняя линейка, на которой старшая медсестра докладывает, как прошла ночь, какие больные приняты и с чем, а дежурный врач при необходимости дает пояснения. На линейке обычно всем предлагается черный кофе. После этого заведующий распределяет, кто из сеньоров сегодня делает обход, кто идет работать в консультативную поликлинику, кто спускается в приемный покой, а кто идет консультировать другие отделения. Врачи закреплены не за палатами, а за сторонами - правой и левой. Внутри одной стороны каждый сеньор или резидент должен в идеале знать всех больных, и быть готовым делать обход в любых палатах. Поэтому при этой системе у больного нет постоянного врача - сегодня его смотрит один, завтра другой, а послезавтра третий. Учитывая, что принимает его, как правило, дежурный врач, а выписывает кто попало, часто врач, даже ни разу не видевший больного, а пишущий выписку по истории болезни разобщение между врачом и больным полное.
Во время обхода сеньор останавливается около каждого больного, резидент зачитывает ему анамнез, полученные анализы и результаты обследований. Затем больного смотрят, в разговоры с ним не пускаются, на его вопросы отвечают очень коротко - нет времени. Определяют лечение, назначают дальнейшие обследования, и переходят к следующему пациенту.
Часов в 12 делают перерыв на обед, все собираются в комнате персонала и перекусывают, затем заканчивают обход. К часу дня обычно обход закончен, сеньор упархивает по своим сеньорским делам, а резидент распределяет между всеми младшими врачами работы - один снимает и расшифровывает кардиограммы. Другой идет в рентген проверять с рентгенологом снимки новых больных, третий звонит в лабораторию выясняет, куда делись взятые неделю назад анализы, и пр. и пр. Сам резидент делает всякие манипуляции - забор костного мозга на анализ, пункции плевры, парацентез, ставит катетеры в центральные вены, разговаривает с консультантами по поводу больных, помогает общим врачам, если у них что - то не выходит.