В разделе расстройств настроения в DSM-IV используется термин «большое депрессивное расстройство». Его можно интерпретировать как депрессивный эпизод заболевания, протекающего как униполярно, так и биполярно. Маниакально-депрессивное расстройство в американской классификации обозначено как «биполярное аффективное расстройство», а первый депрессивный эпизод и рекуррентная депрессия классифицируются под общим названием «большое депрессивное расстройство».

Между тем «меланхолия», рожденная в стенах школы Гиппократа, несмотря на то, что в психиатрии ее потеснил термин «депрессия», продолжала свое бурное развитие. Меланхолия оставила свой след в литературе и искусстве в качестве выражения особого состояния души. Те формы, в которые облекалось данное понятие великими художниками, свидетельствует о разнообразии его значений для искусства, разнообразии, которое, как уже было показано, восходит к воззрениям Аристотеля. Во множестве случаев художественный облик меланхолии эксплуатирует не только «реальную» (депрессивную) составляющую, но расширяется до границ биполярных аффективных расстройств в целом, рисуя образы противоположного и смешанного аффекта. Примерами тому служат два великих изображения меланхолии XVI века, принадлежащие руке Альбрехта Дюрера (1471–1528) и Лукаса Кранаха Старшего (1472–1553). На первом из них, датированной 1514 годом гравюре, называющейся «Melencolia I» (рисунок 6), можно увидеть не только окруженный тенями мрачный и депрессивный облик, но и множество другой атрибутики депрессивной меланхолии.

На холсте же Кранаха (1532 год) изображена девочка, одетая в красное платье, которая не производит впечатления подверженного депрессии человека (рисунок 7). Многие детали картины отражают движение, а сама она выполнена в ярких тонах. И лишь немногочисленные детали ассоциируются с депрессией – это острый инструмент в руках и голодная, умирающая собака – ее образ, волею судеб, присутствует и на гравюре Дюрера.

Подобные различия в трактовке темы меланхолии можно найти и на картинах двух выдающихся польских живописцев: Яцека Мальчевски (1854–1929) и Тадеуша Прушковского (1888–1942). Их же можно обнаружить в размышлениях о меланхолии, представленных Юлиушем Словацким в его поэме в прозе «Ангелли»: «A chorobq zgubnq, mowiq, jest melancholia i zamyslenie zbytnie o rzeczach duszy. Dwie sq bowiem melancholije: jedna jest z mocy, druga ze slabosci; pierwsza jest skrzydlami ludzi wysokich, druga kamieniem ludzi topiqcych sie» («Но, говорят, губительною хворью меланхолия предстает, как и глубочайшие раздумья о делах душевных. По той причине, что у меланхолии две грани есть: одна идет от силы, от слабости – другая; на крыльях поднимает ввысь людей одна, другая – камнем тянет вниз тех, кто потопил себя»). [261] Картину Мальчевского (рисунок 8), нарисованную в 1894 году, также можно рассматривать как аллюзию не только на меланхолию, но и на биполярное аффективное расстройство, при котором вслед за манией наступает депрессия. Первоначально она задумывалась как метафора на циклический характер польской истории, которая представлена как процесс, начинающийся со свершений и психотического возбуждения и приводящий к поражению и смерти.

Рис. 6. Известная гравюра Альбрехта Дюрера (1471–1528) «Melencolia I».

Рис. 7. Картина Лукаса Кранаха Старшего (1472–1553) «Меланхолия».

Рис. 8. Картина Яцека Мальчевски (1854–1929) «Меланхолия». Национальный музей в Познани.

Картина «Меланхолия» Прушковского 1925 года очаровывает тонкой и таинственной красотой, исходящей от женщины (рисунок 9). Если бы мы решили в данном случае оценить депрессивную симптоматику, то отметили бы, что, должно быть, это мягкая депрессия – в ней нет настроения смерти и самоубийства.

В психиатрии XIX и XX веков термины «меланхолия» и «депрессия» либо сливаются, либо конкурируют друг с другом. С одной стороны, термин «депрессия» стал общепринятым, с другой же стороны, термин «меланхолия» приобрел особое значение, которое используется для характеристики депрессии, в частности, и аффективных расстройств в целом.

В 1917 году была опубликована рукопись Зигмунда Фрейда «Trauer und Melancholie» («Траур и Меланхолия»),[84] в которой Фрейд занимается изучением меланхолии с психоаналитических позиций, сравнивая ее с состоянием траура, обычно наблюдающимся после утраты близкого человека. Особое внимание он уделял отсутствию при меланхолии прямой связи между заниженной самооценкой, чувством малоценности и внешними факторами. Он описал механизмы психологической защиты, которые могут приводить к возникновению агрессии, направленной на себя, вплоть до самоубийства. Фрейд также полагал, что в качестве одной из возможных психологических реакций на меланхолию может выступать возникновение маниакального состояния.

Рис. 9. Картина Тадеуша Прушковского (1888–1942) «Меланхолия». Национальный музей в Варшаве.

Выдающиеся польские психиатры послевоенного периода были горячими сторонниками термина «меланхолия». «Меланхолия» – так была озаглавлена работа Антони Кепинского (1918–1972). В ней автор оригинальным образом представил расстройства настроения, в том числе и биполярные аффективные расстройства, в противовес мультидименсиональной концепции меланхолии, и мастерски приводит описания нюансов депрессивного опыта. Он придает значение элементу цикличности и возникновению периодичности при расстройствах настроения, а также возможности появления некоторого психического дефицита в период между эпизодами заболевания, который он рассматривал в свете собственной теории об информативном метаболизме.[133] Тадеуш Биликевич (1901–1980) в своем учебнике по психиатрии оставил термин «меланхолия» для определения депрессивного синдрома при маниакально-депрессивном психозе. Кроме того, он предложил название болезни на польском языке: psychoza szalowo-posepnicza [«психоз неистовства-мрачности»].[31]

В американской диагностической системе начиная с 1980 года термин «меланхолия» сохранился в рудиментарном виде в качестве признака большого депрессивного эпизода. Однако в последние годы наметилась тенденция к возвращению рассмотрения более активной роли феномена меланхолии при аффективных расстройствах. Сторонники этого утверждают, что при «меланхолических» формах депрессии наблюдаются проявления, качественно отличные от физиологической печали, а биологический компонент патогенеза и терапии при них приобретает особенное значение. Меланхолическая депрессия главным образом возникает при тяжелых формах аффективной патологии, т. е. при маниакально-депрессивном расстройстве и при депрессиях, протекающих с частыми обострениями. Некоторые современные исследователи предлагают ввести в будущей диагностической системе DSM-V категории «меланхолические расстройства настроения» и «немеланхолические расстройств настроения»[259] вместо «большого депрессивного расстройства».

Таким образом, термин «меланхолия» применительно к маниакально-депрессивной болезни с античных времен и до современности проделал огромный путь, описав исторический круг.

Описание маниакальных состояний двухтысячелетней давности, сделанное Арэтеем Каппадокийским (рисунок 1), с легкостью можно разместить в любом из современных учебников по психиатрии, поскольку в нем содержатся все наиболее характерные клинические проявления, необходимые для правильного распознавания этого расстройства. Таковыми являются приподнятое настроение (как ощущение счастья, так и раздражительность), идеаторные расстройства (идеи величия и завышенная самооценка) и нарушения психомоторной активности (в виде возможного длительного психомоторного возбуждения, сниженной потребности во сне и специфического мотивационного повышения активности в результате завышенной самооценки и чрезмерной уверенности в собственных способностях).