Многие пациенты после выявления у них ипохондрии не соглашаются с диагнозом, требуют не психиатрического, а соматического лечения, ссылаясь на то, что «каждый человек имеет право на такое отношение к своему здоровью, которое считает оптимальным». Это необходимо помнить при оценке ипохондрического синдрома, диагностика которого должна строиться не на сравнении отношения различных людей к своему здоровью, а в большей степени на соответствии жалоб больного объективной диагностике соматического страдания и на степени психической дезадаптации вследствие признания себя больным.

Ошибки в оценке принадлежности ипохондрии к кругу бредовых, сверхценных или навязчивых идей также могут обернуться грозными последствиями. Нераспознавание бредового характера этого симптома может привести к тактическим ошибкам: игнорирование необходимости стационарного психиатрического лечения способно обернуться социальной опасностью действий больного (суицидальными попытками, агрессией). Критерии дифференциации бредовых, сверхценных и навязчивых ипохондрических идей достаточно ясны, однако в практической деятельности трудны для распознавания. Критическое отношение к ипохондрии крайне трудно определить, его колебания отмечаются даже там, где их быть теоретически не должно. Некоторыми же авторами отвергается сама возможность возникновения навязчивых ипохондрических идей, которые расцениваются ими в рамках сверхценных идей.

Из группы расстройств восприятия диагностические ошибки нередко встречаются при оценке сенестопатий, которые достаточно трудно дифференцировать с парестезиями, а иногда с галлюцинациями. Под сенестопатиями понимают неприятные тягостные ощущения в теле больного, носящие мигрирующий характер и сопровождающиеся трудностями их описания самим пациентом. В отличие от парестезий, сенестопатии можно рассматривать в рамках не только расстройств восприятия, но и мыслительных нарушений. При их диагностике следует помнить об уровне интеллекта пациента, его культуре и словарном запасе. Нелепое описание ощущений во всех случаях необходимо соотносить со строем мышления человека. Не всегда необычное описание больным симптомов своей болезни может быть признано сенестопатиями. Парестезии, как принято считать, возникают при органических поражениях мозга, их проекция всегда соответствует зонам иннервации. При разграничении сенестопатий с галлюцинациями следует помнить, что галлюцинаторные образы достаточно предметны (например, тактильные галлюцинации описываются больным как ползание червей или иных живых существ внутри кожи, в голове и т. д.). Сенестопатии же аморфны, больной не может конкретно определить источник неприятных ощущений, говоря, например, о «переливании жидкости в мозге при наклонах».

Приведенные в данной главе критерии для оценки уровней (регистров) и типов психического реагирования базируются на психиатрических терминах, в которые вкладывается зачастую различный смысл, что приводит не только к разночтению психопатологических проявлений и их различной оценке, но и к смешению нормы и патологии. Это можно подтвердить существованием таких близких по значению понятий, как демонстративность, манерность, гебоидность, гебефреническое поведение. Неправильная оценка каждого из приведенных терминов может привести к неверной трактовке состояния больного, обнаружению психопатологических феноменов там, где их в действительности не существует.

Так, установление «демонстративности» поведения не говорит о собственно психическом расстройстве (демонстративность обозначается в словарях русского языка как «представление, показ чего-либо наглядным образом» – Д. Н. Ушаков). «Манерность» в общежитейском смысле – «неестественность, искусственность, изысканность в манерах, жеманность, деланность, отсутствие простоты» (С. И. Ожегов). В узкопсихологическом смысле «манерность» представляет собой проявление психического заболевания (чаще шизофрении), когда необычные манеры больного лишены смысла, бесполезны. Класси описал «манерность» также в рамках диссоциативного расстройства и истерического личностного расстройства, противопоставляя эмоционально выхолощенной, стереотипной, вычурной с витиеватостью высказываний шизофренической «манерности» истерическую «манерность», при которой отмечалась (по Класси) склонность к театральной, демонстративной аффектации. С нашей точки зрения, с целью уточнения понятий «манерность» в рамках истерии следует обозначать не как собственно манерность, а как «демонстративность».

Близки к вышеупомянутым понятиям клинические психопатологические феномены – гебоидофрения и гебефрения, встречающиеся преимущественно при шизофреническом процессе. Гебефрения проявляется, в отличие от манерности, дурашливостью, нелепостью, импульсивностью и нецеленаправленностью поведения больных, склонных к гримасничанию (Кальбаум; Гекер). Гебоидофрения также складывается из психопатоподобных нарушений поведения, характеризуясь в большей степени неординарностью, вычурностью увлечений. Гебоидофрению можно считать неразвернутой гебефренией.

В течение последнего десятилетия в отечественной наркологической науке отмечается всё более отчетливая тенденция психопатологизации проявлений наркологических расстройств, в особенности опиоидной зависимости [1] . Возросло число научных исследований, в которых авторы ставят своей целью изучить и описать структурно-динамические закономерности и особенности наркологической патологии с позиции теории общей психопатологии. Множится число публикаций, посвященных описанию новых психопатологических феноменов, обнаруживаемых у наркологических пациентов. Высказывается идея об «определенном «снобизме» со стороны «большой психиатрии» по отношению к наркологии и указывается на то, что «это происходит при… поверхностном рассмотрении психопатологических феноменов наркологического заболевания и поверхностном использовании… клинико-психопатологической методологии классической психиатрии» (Л. Н. Благов). При этом отмечается, что аддиктивное заболевание следует рассматривать как «психопатологический процесс, имеющий свои дебютные характеристики, свою динамику, те или иные особенности своего формирования и «психопатологического насыщения», тот или иной уровень активности».

Описанная отечественная тенденция углубления в клинико-психопатологическую специфику наркологических расстройств с описанием структурно-динамических особенностей и нюансировкой патологии может считаться уникальным для мировой наркологии явлением. У коллег из других стран подобные исследования являются скорее редкостью, чем правилом, поскольку считается, что актуальных теоретико-диагностических проблем в сфере, к примеру, опиоидной зависимости, не осталось.

Парадокс заключается еще и в том, что увеличение числа исследований и публикаций российских ученых по данной проблематике не приводит к сколько-нибудь значимому повышению эффективности терапии опиоидной зависимости. К примеру, выделение и описание таких симптомов, как «наркоавтоматизм», или «рентно-манипулятивный психопатологический комплекс аддиктивного больного», или «синдром абсолютной анозогнозии», или таких вариантов течения наркологического заболевания, как прогредиентно-злокачественный, стационарный, приступообразный, прогредиентный, интермиттирующий, транзиторный, безрецидивный варианты, или описание уровней так называемого патологического влечения к наркотикам (ПВН) – идеаторного, аффективного, волевого, вегетативного, сенсорного – никак не сказались на повышении результативности терапии. Показатель годовой ремиссии в РФ на протяжении десятилетия остается стабильно низким и не превышает 10 %, что нельзя отнести на счет недостаточной разработанности клинико-диагностических и/или дифференциально-диагностических критериев.