Ведущие представители американской психиатрии, надо отдать им должное, эту проблему безоговорочно признают. Аллен Фрэнсис, руководитель той рабочей группы, которая составляла DSM – IV, сказал: «Психиатрия сейчас находится на той же эпициклической стадии, на которой астрономия находилась до Коперника, а биология – до Дарвина. На смену имеющейся у нас сейчас запутанной и нестройной описательной системе несомненно придет теория, которая сумеет устранить все неувязки. Из расплывчатых наблюдений выкристаллизуются четкие и ясные модели, позволяющие не только составить более полное и глубокое представление о психических заболеваниях, но и успешнее облегчать страдания наших пациентов» [53] .

Томас Инзел, недавний директор Национального института психического здоровья, говорит: «Пора переосмыслить психические расстройства, осознать их как нарушения работы нейронных контуров головного мозга» [54] ; и еще: «Скорее всего, мы сейчас будем вкладывать ресурсы в программу по преобразованию диагностической системы к 2020 году, а не в модификацию существующей парадигмы» [55] .

Фрэнсис менее оптимистичен: «Ставить перед DSM – V цель “сменить парадигму” в психиатрической диагностике до абсурдного преждевременно ‹…› В психиатрической диагностике не удастся добиться никаких кардинальных улучшений, пока мы не совершим фундаментальный скачок в понимании причин психических расстройств. Благодаря невероятным достижениям последнего времени в области нейробиологии, молекулярной биологии и нейровизуализации мы обогатились знаниями о функционировании нормального мозга, однако эти знания по-прежнему ничем не помогут в повседневной клинической практике психиатрической диагностики. Самое наглядное подтверждение этому прискорбному факту – отсутствие хотя бы одного биохимического анализа, который можно было бы включить в перечни критериев DSM – V» [56] .

Мужество и прямота этих ученых восхищают не меньше, чем их прозорливость. Но, хотя необходимость новых подходов никто не отрицает, основные предложения пока сводятся к дальнейшему пересмотру диагностических категорий и еще более интенсивным поискам биомаркеров, способных их подтвердить.

Когда на DSM – III обрушилась лавина критики, его начали перерабатывать. В 1987 году появилось DSM – III-R, в 1994-м – DSM – IV, а в 2000-м – DSM IV-TR. Над радикальным переизданием, DSM-5, трудился в течение десяти лет комитет из двадцати девяти членов АПА, координировавший работу шести исследовательских и тринадцати рабочих групп [57] , [58] , [59] , [60] . В 2013 году на свет появилось рожденное в муках многолетних прений DSM-5 [61] . От прежних изданий оно отличалось небольшими структурными изменениями, такими как отказ от выделения личностных расстройств в отдельную категорию. Часть категорий объединили (например, наркологическая зависимость и злоупотребление психоактивными веществами слились в одну категорию под названием «наркологическое расстройство»), часть раздробили (агорафобию, в частности, отделили от панического расстройства). Благодаря этим и другим разумным нововведениям DSM-5 получилось внятным и полезным.

Однако все призывы к радикальным переменам отклонялись. Предложение заменить категории шкалами с градацией от средней до тяжелой степени проявления симптомов отвергли как непрактичное. Диагноз «большая депрессия» – это гораздо проще и понятнее, чем «уровень по шкале депрессии – 15». Категории облегчают коммуникацию и ведение статистики. Кроме того, они удовлетворяют свойственную человеку жажду к упрощенному представлению. Все это время, рисуя карту психических расстройств, мы пытаемся дробить ее на островки четко очерченных симптомокомплексов, тогда как на самом деле они больше напоминают экосистемы – полярную тундру, тайгу, заболоченные леса, которые перетекают друг в друга незаметно, без резких границ.

Второе направление работы предполагало еще более настойчивый и неустанный поиск возможностей добиться большей определенности в диагнозах с помощью генетического анализа, анализа крови или томографического сканирования. Никто и представить не мог, что спустя тридцать семь лет после выхода DSM – III у нас так и не появится анализа на шизофрению, аутизм и биполярное расстройство. Поиски необходимо продолжать, на них возлагаются самые заветные наши надежды отыскать способы лечения. Однако, когда эти поиски уже столько десятилетий упорно не желают увенчаться успехом, пора вернуться на шаг назад и задаться вопросом, почему у психических расстройств, в отличие от остальных болезней, физические причины настолько неуловимы.

Единодушный ответ: потому что мы плохо ищем. Многие нейробиологи считают, что нужно переключиться с поисков молекул и мозговых центров на «нейронные контуры» [62] . Как свидетельствует этот подход, мы всё отчетливее осознаем, что даже в таких конкретных операциях, как распознавание лиц, участвует множество разных областей мозга и медиаторов. Делая ставку на нейронные контуры, мы вроде бы учитываем адаптивные функции, но в то же время закрепляем дезориентирующее отождествление развившихся в ходе эволюции систем мозга с рукотворными электронными схемами. Разработанные инженерами схемы состоят из отдельных модулей с фиксированными функциями и раз и навсегда заданными связями, необходимыми для нормальной работы. Системы обработки информации, формировавшиеся эволюционным путем, состоят из компонентов с размытыми границами, распределенными пересекающимися функциями, изначальной повышенной эксплуатационной надежностью и бесчисленными связями – ни одно инженерное творение с ними в этом не сравнится. Переключиться с молекул и нейронов на контуры и схемы – идея хорошая, однако еще более стремительный прогресс в нейробиологии наметится, когда она увидит в этих схемах органическую сложность, отличающую их от любой инженерной разработки.

Пересмотр диагностических критериев делу не поможет. Усиленный поиск биомаркеров если когда-нибудь и обеспечит диагностическую определенность, то лишь для некоторых заболеваний. Эта дилемма погрузила нас в глубокие раздумья о природе психических расстройств.

Джером Уэйкфилд, работник социальной сферы, врач, исследователь и преподаватель философии в Нью-Йоркском университете [63] , [64] , [65] , размышляя над вопросом, что представляет собой психическое расстройство, пришел к важному выводу: психические расстройства характеризуются «вредной дисфункцией». «Дисфункция» означает нарушение работы полезной системы, сформированной естественным отбором. «Вредный» подразумевает, что дисфункция причиняет человеку страдания или иной ущерб. Проведенный Уэйкфилдом анализ увязывает психиатрический диагноз с эволюционным пониманием нормальных функций мозга/сознания, точно так же как в остальных областях медицины патология сопоставляется с нормальной физиологией [66] . Однако на постановку психиатрических диагнозов его убедительные выводы практически никак не повлияли.

Вместе с профессором психиатрии Дэном Стайном из ЮАР мы решили проверить, не подскажет ли планомерный эволюционный анализ пути к усовершенствованию DSM. Над этой задачей мы бились несколько месяцев и пришли к неожиданному для нас обоих заключению: большинство психических расстройств описано в DSM довольно хорошо. Мы обнаружили несколько крупных недочетов, в частности трудности отличения симптомов от болезней. Однако в основном недовольство диагнозами DSM возникает не из-за того, что они не отражают клиническую реальность, а из-за того, что они слишком хорошо отражают царящую в ней неразбериху. Проблемы накладываются друг на друга. Одно и то же расстройство могут вызывать несколько разных причин. Одна причина может приводить к множеству разных симптомов. Никаких конкретных генетических или церебральных аномалий, безошибочно указывающих на психическое расстройство, до сих пор не найдено. И как теперь быть?