Шрифт:
Эпизоды фуги могут иметь место при различных психических расстройствах органического происхождения, например при височной эпилепсии (Mayeux et al., 1979), а также в состояниях интоксикации или абстиненции (Slater, Roth, 1974; Akhtar, Brenner, 1979). Отсюда следует необходимость тщательной медицинской диагностики при постановке диагноза этого расстройства. Фуги также часто встречаются при РМЛ, что необходимо учитывать при постановке дифференциального диагноза (Putnam et al., 1986). Частота встречаемости расстройства фуги неизвестна. Некоторые специалисты считают, что это расстройство встречается достаточно часто (Slater, Roth, 1974), тогда как другие полагают, что это расстройство является очень редким (Berrington et al., 1956). Однако общепризнано, что частота встречаемости этого расстройства заметно возрастает во время войны или природных катастроф (American Psychiatric Association, 1980a;). Состоянию фуги по большей части непосредственно предшествует острое травматическое событие (Putnam, 1985a).
Деперсонализационное расстройство
Деперсонализация приобретает характер психического расстройства, если индивид переживает один или несколько эпизодов, в которых состояние деперсонализации вызывает либо значимые нарушения социального или профессионального функционирования (American Psychiatric Association, 1980a), либо явный дистресс (American Psychiatric Association, 1987). Переживание деперсонализации связано с изменением самовосприятия индивида, так что человек утрачивает чувство реальности в отношении самого себя, он как будто бы погружен в сон, воспринимает себя как некий механизм или ощущает себя мертвецом, каким-то образом отчужден от себя или как-то иначе существенным образом отличается от себя в обычном состоянии. При этом могут иметь место сенсорные нарушения, например, анестезии, парастезии, изменение восприятия размеров тела или отдельных частей тела, макроскопия или микроскопия, а также состояния, характеризующиеся тем, что субъект воспринимает себя как бы находящимся вне собственного тела и наблюдающим самого себя с некоторого расстояния или из некоторой точки пространства, расположенной над ним. Индивид также иногда испытывает состояние пассивного влияния, выражающееся либо в чувстве тотального контроля, либо в чувстве утраты контроля за отдельными функциями (например, речи), которые начинают действовать «сами по себе».
Индивид может описывать свои воспоминания как имеющие качество сновидений, которые порой невозможно отличить от фантазии, так что человек утрачивает уверенность в том, действительно ли те или иные события происходили с ним в реальности. Находясь в состоянии деперсонализации, индивид может воспринимать события, информация о которых хранится в его памяти, как происшедшее очень давно и с другим человеком. Часто после нормализации состояния индивид сталкивается с трудностями воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших с ним, когда он находился в состоянии деперсонализации. Иногда эти воспоминания похожи на сновидения.
Только недавно деперсонализация получила статус самостоятельного синдрома, который может быть диагностирован лишь при отсутствии у индивида других расстройств, клиническая картина которых включает симптом деперсонализации (American Psychiatric Association, 1980a, 1987) [12] .
Как симптом деперсонализация присутствует в клинической картине многих психиатрических и неврологических расстройств, к которым относятся шизофрения, депрессия, фобические и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение сна, височная эпилепсия, а также мигрень (Putnam, 1985a). Преходящее чувство деперсонализации также часто встречается и у «нормальных» людей, особенно у подростков (Roberts, 1960; Dixon, 1963; Sedman, 1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Еще Зигмунд Фрейд описывал личный опыт переживания чувства деперсонализации (Freud, 1941; Stamm, 1969). Нет единого объяснения для такого широкого распространения деперсонализации, встречающейся у 15–30 % всей популяции психиатрических пациентов независимо от диагноза (Putnam, 1985a). Тем не менее, как ранее отмечалось в этой главе, синдромы деперсонализации часто бывают связаны с перенесенной в прошлом психической травмой (например, пребывание в концентрационном лагере).
12
Диагностические критерии деперсонализационного расстройства по DSM-IV: 1) устойчивое или периодическое переживание отчуждения своих психических процессов или своего тела, как если бы субъект, переживающий это состояние, был сторонним наблюдателем (например, ощущение себя человеком, пребывающим во сне); 2) сохранение оценки реальности; 3) нарушение не возникает исключительно на почве шизофрении, панического расстройства, острой реакции на стресс или другого диссоциативного расстройства.
В МКБ-10 включен синдром деперсонализации-дереализации в рубрику «Другие невротические расстройства». Для диагностики синдрома состояние должно отвечать следующим критериям: 1) имеется не менее чем один из двух признаков: а) ощущение, что осознание себя, свои ощущения и чувства отделены, чужды, не принадлежат себе, неприятно утрачены, ощущение подыгрывания в каком-то спектакле; б) ощущение недействительности окружающего, оно воспринимается как будто через пелену, пленку; объекты выглядят безжизненными, бесцветными, однотонными, искаженными, лишенными интереса, люди – актерами на какой-то сцене; 2) сохраняется осознание того, что изменения вовне не вызваны другими лицами или силами; 3) диагноз не ставится, если нарушение соответствует признакам других расстройств – состоянию органической спутанности, интоксикации алкоголем или другими психоактивными веществами, шизофрении и аффективных психозов, тревожных расстройств, эпилепсии или отчетливого переутомления. (Примечание научного редактора.)
Как правило, начало деперсонализационного расстройства является резким, а возвращение в нормальное состояние в целом постепенным. Приблизительно только 10 % пациентов, страдающих синдромом деперсонализации, отмечают у себя устойчивое чувство деперсонализации (Putnam, 1985a). Иногда началу синдрома деперсонализации непосредственно предшествует головокружение или обморок (Nemiah, 1981). Нередко ощущение отстраненности от себя сопровождает дереализация: чувство нереальности или отделенности от окружающего мира, однако состояние дереализации может возникнуть и независимо от деперсонализации.
Неуточненное диссоциативное расстройство
Неуточненное диссоциативное расстройство является дополнительной диагностической группой, охватывающей несколько диссоциативных феноменов, которые не соответствуют описанию основных диссоциативных расстройств DSM-III/DSM-III-R. Вместе с тем для них свойственны диссоциативные изменения интегрированных в норме функций идентичности, памяти или сознания (American Psychiatric Association, 1987). В DSM-III эта категория обозначена как нетипичное диссоциативное расстройство. В DSM-III-R в эту рубрику включен синдром Ганзера – расстройство, которое обычно сопровождается симптомами амнезии, дезориентации, нарушения восприятия, состояниями фуги и конверсионными реакциями. Кокорес и его коллеги (Cocores et al., 1984), обобщая данные, приходят к выводу, что синдром Ганзера является диссоциативным расстройством.
Множественная личность
Расстройству множественной личности (РМЛ) по DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) посвящена вся остальная часть книги. В клинической картине этого сложного хронического расстройства могут быть найдены все элементы других диссоциативных расстройств. Определения и диагностические критерии этого расстройства в DSM-III/DSM-III-R обсуждаются во второй и в третьей главе.
Диссоциативные расстройства, не включенные в DSM-III [13]
13
В DSM-IV неуточненное диссоциативное расстройство включает следующие состояния: 1) диссоциативное расстройство идентификации, при котором вторая личность никогда не принимает на себя полного контроля или отсутствует амнезия на важную информацию; 2) дереализацию, не сопровождающуюся деперсонализацией; 3) диссоциативные состояния в результате интенсивного внушения (при «промывании мозгов», захвате в заложники, вовлечении в секту и т. д.); 4) трансы (медиумические, гипнотические, аутогипнотические); 5) состояния одержимости (амок, лата, коро у малайцев, виндиго (витико), пиблокто у эскимосов и т. п.); 6) ступор, потерю сознания или кому, не связанные с соматоневрологическим заболеванием; 7) фугу с сохранением памяти на свое прошлое и без перевоплощения в другую личность; 8) синдром Ганзера, сочетающийся с амнезией, дезориентировкой, нарушением восприятия, фугами и конверсионными симптомами. (Примечание научного редактора.)
Гипноидные состояния
Брейер (Breuer, Freud, 1895/1957) считает, что первенство в описании связи между гипноидными состояниями и истерией принадлежит Мебиусу. Брейер и Фрейд в классическом труде «Исследование истерии» (Breuer, Freud, 1895/1957), раскрыли тезис, впервые сформулированный в «Предварительном сообщении» относительно того, что гипноидное состояние представляет собой обязательно условие истерии. Углубляя эту тему, Фрейд (Freud, Breuer, 1893/1924) пишет:
На самом деле чем далее продвигалась наша работа с этими феноменами, тем более определенным становилось наше убеждение в том, что расщепление сознания, которое так впечатляет в описаниях хорошо известных классических случаев раздвоенного сознания, присутствует в каждом случае истерии в рудиментарной форме, а также в том, что тенденция к такой диссоциации – и вместе с тем к продукции отклоняющихся от нормы состояний сознания, которые могут быть обозначены термином «гипноид», является главной чертой этого невроза (p. 34). Несмотря на все различия между гипнозом и гипноидными состояниями, у них все же есть одна общая черта, а именно: идеи, которые появляются в этих состояниях, характеризуются высокой интенсивностью чувств и вместе с тем их ассоциативные связи с остальным содержанием сознания отсутствуют. Между гипноидными состояниями, а также идеями, обнаруживающимися в их контексте, возможно образование связей, что позволяет им достигать различных степеней психической организации (p. 35).