А почему же вы читаете уже не первую страницу, а я еще не запретил вам есть глютен ради вашего же блага?

Потому что глютен (белок клейковины, оболочки пшеницы, ржи, ячменя) вреден пациентам с целиакией. Их примерно 1–2% среди страдающих животом. Непереносимость глютена, не связанная с целиакией, просто невероятная редкость. Что касается целиакии (глютеновой энтеропатии), она чаще проявляется у детей, но мне приходилось диагностировать ее и у 70-летней пациентки. Типичные симптомы – вздутие живота, поносы или запоры, метеоризм, дефицит железа, анемия. Иногда поражается кожа. Типична задержка роста у детей. В недавнем прошлом единственным способом диагностировать целиакию была биопсия двенадцатиперстной кишки. Кишка лысеет – исчезают ворсинки, от этого и все проблемы. В большинстве случаев достаточно анализа крови на антитела к эндомизию, трансглутаминазе, дезаминированному глиадину. Если тесты отрицательны, – использовать безглютеновую диету никакого смысла нет. Обширный многостраничный анализ на «пищевую непереносимость и непереносимость глютена» путем определения IgG4 – бессмысленная трата денег и способ уморить себя голодом.

Теперь мы знаем, что многих болезней не существует или мы о них неправильно думали. Но живот болит, понос, запор, вздутие, нужно искать туалет по дороге на работу, – что, я это все придумал?

Нет, конечно, это именно то, что мешает нашему счастью.

И при таких симптомах нужно убедиться, что у вас нет воспалительного заболевания кишечника (язвенного колита, болезни Крона, недифференцированного колита или примкнувших к ним эозинофильного колита и болезни Бехчета). Как это сделать, не замучить себя, не потерять много времени и не разориться? Колоноскопия, конечно же. Хорошая новость: она нужна не всем. Нужна тем, у кого есть «красные флаги»: людям старше 45, если позывы на стул нарушают сон, если есть необъяснимая потеря веса, непонятные подъемы температуры, примеси крови или желтой гноевидной жидкости в кале. Остальным для полного спокойствия можем сделать анализ кала на кальпротектин и анализ кала на скрытую кровь точным (иммуннохимическим) методом. Кальпротектин – белок, выделяемый в просвет кишки воспалительными клетками.

Ничего не нашли в анализах, «красных флагов нет». Вам говорят: синдром раздраженной толстой кишки – диагноз исключения. И что? Колоноскопия? Не верьте. Используя тайное знание, данное нам рожденным в Италии, но признаваемым во всем мире консенсусом «Римские критерии IV», имеем право определить синдром раздраженной кишки (СРК) или другое функциональное расстройство на основании диагностических алгоритмов.

Надо сказать, что статистически СРК встречается во много раз чаще, чем все остальные заболевания кишечника, вместе взятые. Кроме того, это одно из самых распространенных заболеваний на свете в принципе.

СРК – почти всегда причина хронических запоров, поносов, их чередования, хронической боли в животе, вздутия и еще 100 мелких недомоганий. От него не умирают, но жизнь он может портить с невероятной настойчивостью.

Откуда берется – не совсем ясно. Но ясно многое. Например, нередко можно проследить начало СРК, особенно с диареей, от перенесенной кишечной инфекции. Более того, в США сейчас используют иммунологические тесты для диагностики СРК. Парадокс – это функциональное, чуть ли не «психологическое» расстройство, а для его диагностики создали высокоточные анализы. Это антитела к цитолетальному разрыхляющему токсину и антитела к кишечному винкулину. Они повышены при СРК с диареей и отражают раннюю историю болезни, когда бактериальный токсин повреждал нервные окончания в стенке кишки. Тем не менее иммунологические тесты не позволяют свести СРК к эпизоду воспаления. Продолженного воспаления при СРК нет, по крайней мере, противовоспалительные средства при СРК бесполезны. При этом СРК хотя и не равнозначен психологическим неустройствам, но тесно с ними связан.

Когда мы задаем вопрос пациенту об ощущении тревоги, не все могут определенно на него ответить. Чаще тревога ощущается как чувство внутреннего напряжения. Нередки случаи, когда болезнь длительная, яркая эмоциональная окраска тревожных эпизодов теряется. Пациент ощущает приступы сердцебиения, «ком в горле», эпизоды «нехватки воздуха». Если его подробно расспрашивать, можно проследить, что ранее эти симптомы сопровождались страхом, тревогой, боязнью смерти. Потом переживания смягчились и позабылись, а реакция тела на тревогу осталась. Такой механизм может распространяться и на функционирование кишечника и желудка. Зачастую пациент на наш интерес к его эмоциональному состоянию реагирует сообщением «да все у меня отлично, лучше, чем когда-либо». Иногда такой ответ продиктован восприятием факта «стресса» как большого, неприятного, шокирующего психотравмирующего события. Это далеко не всегда так. Нередко фоном для СРК становятся повседневная суета, однообразие быта, усталость, недостаточный сон, высокий уровень ответственности дома и на работе, необходимость отслеживать множество процессов (собрать детей в школу – забрать из школы – отвезти в музыкальную школу – пригласить репетиторов – купить продукты – успеть сдать статью в журнал сегодня ночью).

Депрессия. Про депрессию много сказано. Мы находим ее не так часто, как тревогу. Многие пациенты считают, что живот болит, поэтому настроение плохое. Чаще – наоборот. Кроме того, депрессия – не только настроение. Это и качество сна, и работоспособность, и желание что-либо делать, и уровень либидо, и «все болит». Но главное – при СРК может не быть ни депрессии, ни тревоги, ни любого другого психологического феномена. А антидепрессанты все равно помогают.

Мы с вами уже поняли, что, за редким исключением, неприятности в кишечнике – это СРК. Как же его лечить? Поскольку симптомы СРК возникают у 30 % людей в разные периоды жизни, распространенность его огромна и внимание со стороны медицинской науки давнее и пристальное. Исследования исчислялись сотнями. Поскольку частый симптом СРК – боль, частично возникающая из-за спазма, спазмолитики применяют давно и разные. Кроме того, ими пытались сдерживать избыточную двигательную активность кишки, которая проявляется поносом. Ими же лечат и запоры при СРК, поскольку запор реализуется через спазм. Эффект есть от мебевирина, отилония, тримебутина и даже от капсул масла мяты перечной и других. Но эффект достаточно скромный и неустойчивый, он сохраняется, главным образом, в период приема препарата.