Шрифт:
Мы видим в этих примерах тесное сплетение социального, психологического и биологического. Связи этих факторов обоюдные. Киста в груди у женщины не болит до весны. Биологический фактор налицо, однако может быть и так, что она чаще обращает внимание на боль и сильнее чувствует ее из-за появляющегося весной подспудного чувства тревоги или вины перед покойной сестрой. В случае с псориазом стресс или тревога могут быть триггерами обострения аутоиммунного заболевания, а социальные проблемы (отсутствие круга общения) запускаются и усиливаются биологическими (псориазом) и психологическими (заиканием). Социальные факторы играют громадную роль в третьем случае. Мужская гендерная социализация в среде, где профилактические осмотры считаются недостойными «настоящего мужика», приводит к психологическому дискомфорту («залечат, не хочу быть мнительным») и, как результат, к катастрофе со здоровьем.
Конечно, многих медиков прежде всего интересует, «есть ли что лечить» у пациента. Они похожи на сыщиков, разыскивающих болезнь по малейшим признакам, даже когда субъективно все в порядке. Из числа блестящих достижений современной медицины – возможность распознания бессимптомных случаев смертельных заболеваний, когда есть шансы спасти человека, который еще ничего не успел почувствовать. Примеры – скрининг на рак шейки матки, ежегодная профилактическая маммография или МРТ для групп риска по раку груди, возможность «увидеть» с помощью исследования аневризму и вовремя ее прооперировать и т. д.
Напротив, психотерапевт рассматривает именно субъективное самочувствие, субъективное отношение человека к своему телу, здоровью, симптому. Недостаток воздуха, проистекающий из психического симптома (тревоги, депрессии), для психолога так же реален, как и одышка вследствие кардиологического заболевания или бронхиальной астмы. Психолог не оценивает самочувствие или восприятие болезни как правильное или неправильное. Для него важнее исследовать реальность эмоций и мыслей человека в отношении его симптомов.
Говоря о здоровье и болезни, современная психотерапия опирается на биопсихосоциальную модель. Согласно ей, факторы, приводящие к заболеванию, по своим источникам делятся на биологические, психологические и социальные, а по значению – на предрасполагающие, запускающие и усиливающие. Вот матрица, наглядно изображающая эту совокупность факторов.
Предрасполагающие факторы – те, что могут повышать вероятность возникновения болезни. Запускающие – те, которые являются непосредственным триггером. Усиливающие факторы утяжеляют симптомы или течение уже появившейся болезни.
У пациентки диагноз «бесплодие неясного генеза». У нее есть биологические предрасполагающие факторы бесплодия: недостаточность выработки прогестерона во второй фазе цикла. Это легко корректируется гормонами. Многие женщины с такой недостаточностью успешно беременеют в ходе лечения, а она – нет. Есть социальные предрасполагающие факторы: женщине 37 лет. Само по себе это не может приводить к бесплодию, но, по статистике, вероятность наступления беременности снижается с возрастом. Запускающие факторы неизвестны, именно это и обусловливает диагноз – «бесплодие неясного генеза». Психологический усиливающий фактор: проблемные отношения с мужем, который устал от борьбы за ребенка и отказывается заниматься сексом «по графику».
Мужчина 67-ми лет вынужден принимать лекарства от гипертонии. Внезапно он узнаёт, что препарат обладает побочным эффектом – вызывает проблемы с потенцией. До этого он был доволен сексом, но после получения новой информации его эрекция действительно ухудшается. Здесь можно спорить о том, каким был запускающий фактор – психологическим или биологическим. Возможно, эрекция стала менее стойкой из-за таблеток (биологический запускающий фактор), но, несмотря на это, мужчина продолжал получать удовольствие от секса. Однако узнав о побочном эффекте, испугался и обратил на проблему более пристальное внимание, что стало психологическим усиливающим фактором.
Мы не всегда можем знать, какую роль сыграл тот или иной фактор, а иногда не знаем и самих этих факторов. Тем не менее они важны даже тогда, когда заболевание, в строгом смысле, не относится к психосоматическим. Что же говорить о случаях, когда психические и телесные симптомы проявляются вместе или в разной последовательности так, что и не распутать, где причина, а где следствие, и «кто первый начал». Биопсихосоциальная модель – то, на что мы можем опираться, чтобы не делать поспешных умозаключений и не путать причину со следствием.
Глава 3
Спектр психосоматики
В этой главе я кратко перечислю все возможные сочетания взаимной обусловленности соматических и психических симптомов, а также причинно-следственные связи между ними. Мы будем двигаться от «чистой соматики» к «чистой психике» через весь многообразный спектр вариантов. С каждым пунктом значение психологических факторов будет расти. В последующих главах каждый «оттенок спектра» будет разобран более подробно.
Сначала перечислим все варианты, при которых соматическая болезнь первична или соматическая и психическая болезнь возникают одновременно.
1. Соматогенное психическое расстройство
Есть соматическое заболевание, которое напрямую и в чистом виде обусловливает психические симптомы. Психологические и социальные факторы совсем или почти совсем ни при чем.
Пример: галлюцинации при тяжелом гриппе.
2. Психическая реакция на соматические симптомы